статья обновлена 19/07/2021
Обновлено 19/07/2021
358K просмотров

Ларингофарингеальный рефлюкс (Гортанный рефлюкс, Рефлюкс-ларингит, Экстраэзофагеальный рефлюкс)

Ларингофарингеальный рефлюкс

Ларингофарингеальный рефлюкс – это ретроградное попадание желудочного содержимого в просвет гортаноглотки. Сопровождается кашлем, дисфонией, дисфагией, чувством жжения, першения и наличия «комка» в горле, откашливанием большого количества слизи. Диагностика базируется на жалобах больного, данных анамнеза, результатах фарингоскопии, ларингоскопии, ФГДС, суточной внутрипищеводной рН-метрии. Программа лечения подразумевает коррекцию образа жизни и характера питания, назначение ингибиторов протонной помпы, антацидов, прокинетиков или альгинатов. При необходимости проводится оперативное вмешательство.

    Общие сведения

    Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) – распространенное в популяции заболевание. По результатам отдельных исследований, сочетание гастроэзофагеального рефлюкса и патологий ЛОР-органов наблюдается в 79-87% случаев. Согласно статистическим данным, распространенность ГЭРБ среди населения составляет от 11 до 23%, более 15% больных страдают от ЛФР. Схожие с этой патологией однократные или редко возникающие симптомы наблюдаются у 40-60% людей из общей популяции. Основную группу пациентов составляют лица молодого и среднего возраста – от 20 до 60 лет. Показатель заболеваемости среди представителей женского пола несколько выше, чем среди мужчин.

    Ларингофарингеальный рефлюкс
    Ларингофарингеальный рефлюкс

    Причины

    В основе заболевания лежит гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая сопровождается нарушением нормальной моторики пищевода, тонуса нижнего и верхнего пищеводного сфинктера (НПС и ВПС) с забросом содержимого полости желудка в пищевод и вышерасположенные структуры. Выделяют ряд факторов, которые способствуют формированию этих патологических изменений. К ним относятся:

    • Особенности питания. Обратный заброс желудочного содержимого провоцирует прием большого количества поваренной соли, жирной пищи, шоколада, газированных и кофеинсодержащих напитков, злоупотребление спиртными напитками, курение.
    • Коморбидные заболевания. Формированию ЛФР способствуют такие патологии желудочно-кишечного тракта, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, различные формы энтеритов.
    • Поведенческие особенности. Потенцировать гастроэзофагеальный рефлюкс способны определенные привычки: переедание, особенно перед сном, нерегулярное питание, работа в согнутом или наклоненном положении либо принятие таких поз сразу после еды, прием пищи «на ходу». Отдельно выделяют частые стрессы.
    • Повышение внутрибрюшного давления. Снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода наблюдается при всех состояниях, повышающих давление внутри брюшной полости, в том числе при беременности, метеоризме, крупных новообразованиях внутренних органов или забрюшинного пространства, выраженном ожирении.
    • Прием медикаментов. Нарушение нормальной перистальтики пищевода и гипотония НПС за счет изменения тонуса гладкой мускулатуры обнаруживается при длительном лечении фармакотерапевтическими средствами из групп нитратов, блокаторов кальциевых каналов, β-адренергические препаратов. Терапия антидепрессантами оказывает раздражающее и травмирующее действие на слизистые оболочки, что также способствует развитию ЛФР.

    Патогенез

    В физиологических условиях перистальтическая активность пищевода обеспечивает продвижение пищи в желудок, а верхний и нижний пищеводные сфинктеры, смыкаясь, препятствуют обратному движению еды и ее попаданию в дыхательные пути. Это удерживает показатель рН в дистальной части пищевода на уровне слабокислого (6,0). Защитную роль также играет кашлевой рефлекс гортаноглотки, обусловленной хорошей иннервацией последней. Первый (прямой) патогенетический механизм формирования ЛФР основывается на снижении тонуса пищевода, региональных сфинктеров и гортаноглотки. При этом происходит обратный заброс агрессивного содержимого желудка в ротовую полость и дыхательные пути. Входящие в состав рефлюксата желчные, соляные кислоты и ферменты оказывают прямое раздражительное воздействие на слизистые, смещая рН в кислую сторону (до 4,0).

    В основе второго (косвенного) механизма развития заболевания лежит нарушение активности рефлекторных дуг гортани. На этом фоне первичное раздражение не провоцирует спазм региональной мускулатуры, как результат – не активируется вагусный ответ, не возникает защитный сухой кашель. Мерцательный эпителий задней стенки глотки утрачивает свои свойства. В нормальных условиях он обеспечивает эвакуацию слизистого секрета трахеобронхиального дерева за счет фермента карбоангидразы III и связанных с ним бикарбонатов. Дефицит этих веществ в сочетании с нарушением местного кислотно-щелочного баланса приводит к застою слизи, формированию воспалительных реакций и субъективных симптомов заболевания.

    Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

    Клиническая картина при ЛФР обычно не соответствует классической симптоматике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Редко наблюдается изжога либо постоянная отрыжка кислым или тухлым. Заболевание может долгое время протекать без выраженных проявлений. Основную роль играют респираторные жалобы. Вначале появляется ощущение дискомфорта и жжения, повышенная саливация и парестезии. Затем возникает кровоточивость десен, наблюдаются скопления легко отхаркивающихся слизистых выделений из ротоглотки и гортаноглотки, которые больные описывает как «комок в горле». Некоторые пациенты самостоятельно выявляют серый или желтоватый налет и отпечатки зубов у себя на языке.

    При дальнейшем развитии заболевания отмечается хронический малопродуктивный кашель, умеренная или выраженная боль в горле. Болевой синдром усиливается непосредственно после приема пищи. Характерная особенность – появление кашля с чувством жжения при переходе в горизонтальное положение. Из-за воспаления слизистых оболочек возможно «застревание» еды во время акта глотания, нарушение проглатывания слюны. У больных с большим стажем заболевания развивается дисфония – голос становится сиплым, формируются хрипы, иногда обнаруживается афония. В некоторых случаях при вовлечении в патологический процесс слизистой оболочки глотки в области входных отверстий слуховых труб выявляются неприятные ощущения в области уха, «хлопки», «заложенность».

    Осложнения

    Осложнения ларингофарингеального рефлюкса связаны с продолжительным раздражением тканей ротовой полости и верхних отделов дыхательной системы содержимым желудка с формированием вялотекущих воспалительных процессов. Развиваются хронические тонзиллиты, стоматит, фарингит, ларингит, аденоидит, реже – тубоотит, средний отит, ринит, синуситы. При ретроградном забросе большого количества рефлюксата могут возникать хронические трахеобронхиты, аспирационная пневмония. Иногда наблюдаются осложнения со стороны пищевода, чаще всего – язвенные стриктуры.

    Диагностика

    На начальном этапе пациент обычно обращается к семейному врачу, который проводит первичный осмотр и выявляет выраженное несоответствие между объективными изменениями и жалобами больного. Дальнейшее обследование осуществляется врачом-отоларингологом на основании анамнеза заболевания, субъективных ощущений, фарингоскопической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Рекомендуется консультация гастроэнтеролога. План обследования включает:

    • Опрос больного. При сборе анамнеза и детализации жалоб специалист обращает внимание на сопутствующие патологии, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления, характер питания пациента, привычки, связанные с приемом пищи, наличие подобных заболеваний у родственников.
    • Осмотр глотки. При фарингоскопии видны несколько увеличенные лимфоидные фолликулы на задней и боковых стенках, умеренно гипертрофированная и синюшная слизистая оболочка, сосудистая инъекция, скопление слизистого секрета между небными дужками, казеозные пробки в увеличенных небных миндалинах.
    • Осмотр гортани. Визуальные изменения гортани при ларингоскопии включают отечность и гиперемию слизистой оболочки задней стенки, черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и задней трети голосовых складок, формирование изъязвлений в этих областях.
    • Фиброгастродуоденоскопия. В ходе ФГДС выявляют гиперемию и отечность внутренней стенки пищеводной трубки, снижение тонуса сфинктеров пищевода. При инсуфляции воздуха обнаруживается торпидность гортанного рефлекса.
    • Суточный рН-мониторинг. Внутрипищеводная рН-метрия - технически сложный, дорогостоящий, но наиболее достоверный метод диагностики ЛФР. При проведении теста устанавливается 2 датчика – на 5 см выше НПС и на 4,5-5 см ниже ВПС – для фиксации суточных колебаний рН и его выраженного снижения при наличии рефлюкса.

    Лечение ларингофарингеального рефлюкса

    Лечение заболевания проводится в амбулаторных условиях. Терапевтическая программа составляется отоларингологом совместно с гастроэнтерологом. Основная цель – купирование воспалительного процесса в гортани и других отделах дыхательной системы, нормализация моторной активности пищевода и тонуса его сфинктеров с предотвращением обратного заброса желудочных масс. Программа лечения состоит из следующих мероприятий:

    • Модификация образа жизни. Является основой лечения пациентов с ЛФР. Подразумевает нормализацию массы тела, отказ от курения, ношения тугих поясов и тесной одежды, исключение переедания, приемов пищи перед сном, сильных наклонов и лежачего положения после еды, использование кровати с поднятым изголовьем.
    • Диета. Основывается на ограничении или полном исключении из рациона продуктов, снижающих тонус НПС и стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке. Не показаны жирные, жареные блюда, цитрусовые, шоколад, кофе, алкоголь. При сопутствующем ожирении диетолог рассчитывает рекомендуемую суточную норму калорий, составляет индивидуальный план питания.
    • Медикаментозная терапия. Применяется одновременно с вышеупомянутыми методиками. Заключается в монотерапии ингибиторами протоновой помпы (ИПП) в стандартных дозах с дальнейшим уменьшением дозировки и переходом на поддерживающую терапию сроком от 6 месяцев до 1 года. При неэффективности схемы дополнительно назначаются прокинетики, антациды или альгинаты в различных комбинациях.
    • Хирургическое лечение. Представлено лапароскопической фундопликацией по Ниссену, при которой из дна желудка формируют «манжетку» для нижнего отдела пищевода. Показаниями к операции являются невозможность проведения медикаментозного лечения или его неэффективность, диафрагмальные грыжи пищеводного отверстия, аномальный некислотный рефлюкс у больных, резистентных к ИПП-терапии.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз при адекватном лечении и соблюдении всех рекомендаций благоприятный, клинические проявления полностью исчезают. Специфических превентивных мероприятий в отношении ларингофарингеального рефлюкса не разработано. Неспецифическая профилактика во многом соответствует принципам лечения этой патологии в том, что касается изменения образа жизни, рациона питания. Кроме того, превентивные меры включают раннее лечение других заболеваний внутренних органов, рациональный прием назначенных медикаментозных средств, исключение состояний, сопровождающихся выраженным подъемом внутрибрюшного давления, отказ от вредных привычек.

    Литература
    1. Ларингофарингеальный рефлюкс в гастроэнтерологической практике/ Плотникова Е.Ю., Краснова М.В., Краснов К.А., Баранова Е.Н.// Лечащий врач – 2014 - №2.
    2. «Маски» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ларингофарингеальный рефлюкс/ Плотникова Е.Ю./ IDoctor. - 2014 - № 6(25).
    3. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux/ Ford C.N.// JAMA – 2005.
    4. Ларингофарингеальный рефлюкс: вчера, сегодня, завтра/ Косяков С.Я., Лоранская И.Д., Анготоева И.Б., Мулдашева А.А. // Медицинский совет. – 2016.
    Код МКБ-10
    K21
    J37.0
    Поделиться
    Поделиться
    Оцените статью!
    Рейтинг статьи 4.4 /5
    оценок: 75

    Ларингофарингеальный рефлюкс - лечение в Москве

    Процедуры и операции Средняя цена
    Отоларингология / Консультации в отоларингологии
    от 35 р. 1774 адреса
    Гастроэнтерология / Консультации в гастроэнтерологии
    от 37 р. 1661 адрес
    Хирургия / Консультации хирургов
    от 110 р. 1498 адресов
    Отоларингология / Эндоскопия ЛОР-органов / Эндоскопия горла
    от 200 р. 624 адреса
    Отоларингология / Эндоскопия ЛОР-органов / Эндоскопия горла
    от 50 р. 618 адресов
    Хирургия / Хирургия грыж (герниология) / Операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
    92120 р. 142 адреса
    Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Исследования среды
    2162 р. 60 адресов

    Комментарии к статье

    Галина
    07 января 2022 г.
    07.01.2022
    отлично
    Много лет не могла вылечить болезненное состояние ротовой полости и лор. Проблемы. К кому только не обращалась. Наконец нашла опытного врача отоларинголога, который смог поставить именно этот диагноз. Назначил лечение и буквально на второй день стало легче. Статья замечательная, всё разъяснила. Моя благодарность автору.
    Ответить
    217
    НАТАЛЬЯ
    10 января 2022 г.
    10.01.2022
    Какое лечение было назначено
    171
    Ответить
    Галина Владимировна Колесникова
    26 сентября 2022 г.
    26.09.2022
    Галина подскажите фамилию доктора и в каком городе он принимает. Мне нужна помощь.
    49
    Ответить
    Илья
    23 ноября 2022 г.
    23.11.2022
    Какое лечение было назначено?
    40
    Ответить
    Дмитрий
    16 февраля 2022 г.
    16.02.2022
    Галина не подскажете какое лечение? Просто тоже самое и у меня
    31
    Ответить
    показать еще 1 ответ
    Марина Азаренко
    09 ноября 2022 г.
    09.11.2022
    Здравствуйте! Как вылечились?
    27
    Ответить
    Татьяна
    25 мая 2023 г.
    25.05.2023
    Можно узнать, какое именно лечение вам назначил доктор, все симптомы точь в точь...
    17
    Ответить
    Ася
    14 июля 2023 г.
    14.07.2023
    Где этот врач? Подскажите пожалуйста.
    7
    Ответить
    Ольга Михайловна Телегина
    07 декабря 2022 г.
    07.12.2022
    Галина подскажите пожалуйста а у вас болел и за этого язык?
    4
    Ответить
    Ирина
    24 января 2024 г.
    24.01.2024
    Галина, какое лечение вам было назначено, пожалуйста, скажите, каждую зиму иногда и лето мучаюсь с этим
    1
    Ответить
    Надежда
    30 сентября 2021 г.
    30.09.2021
    отлично
    Вот и нашлись ответы на мои вопросы. Спасибо огромное за статью! Придётся рассказать местным врачам об этой болезни, а то сваливают меня один на другого. Может быть случится так, что мне назначат адекватное лечение и я поправлюсь. Всем здоровья!
    Ответить
    72
    Харламов Игорь Владимирович
    13 мая 2022 г.
    13.05.2022
    Меня антибиотиками лечили лоры... Пока я сам не разобрался в причине
    32
    Ответить
    Пётр
    03 января 2022 г.
    03.01.2022
    Спасибо доктору Гулобову за обстоятельную статью. Теперь я понял, почему у меня осиплый голос, потому что после обеда люблю поспать и случается, как доктор назвал, изофагит. Вот эта желудочная кислота и разъела мне голосовые связки. Блин!
    32
    Ответить
    Карина
    02 апреля 2023 г.
    02.04.2023
    У меня также начались проблемы с горлом, мучалась в последнее время вообще обострение было горло драло так что я даже ни пить ни есть нормально не могла, постоянный ком в горле, сиплость голоса, сухость глотки, пошла к Лору даже сдала мазок на бактерии, Лор сказала идти делать ФГДС возможно рефлюкс, пошла сделала да подтвердили, назначил лечение гастроэнтеролог, на следующий день стало легче, вот уже месяц на диете и пол месяца на таблетках. Лечу совместно поверхностный гастрит. Но в горле все равно как будто слизь какая-то. В общем лечусь, записалась опять к гастроэнтерологу только к другому посоветовали. Буду еще решать вопросы с желчным в общем занялась собой. Уровень жизни стал чуть получше.
    Ответить
    33
    Альфия
    26 апреля 2022 г.
    26.04.2022
    Подскажите пожалуйста куда обратиться, к какому врачу в Казани. Не могу найти специалиста
    Ответить
    26
    Зияда
    08 июля 2022 г.
    08.07.2022
    У меня такая же проблема. Я тоже с Казани. Вы вылечились? Нашли доктора?
    16
    Ответить
    Сулейман Савалан оглы
    24 марта 2023 г.
    24.03.2023
    Что касается статии, спасибо, очень информативно.
    Ответить
    10
    Ваш комментарий
    Ваша оценка:
    Ваша оценка
    Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Нажимая «Отправить», я принимаю условия пользовательского соглашения и даю согласие на обработку персональных данных.
    АО «Красота и медицина»
    ОГРН 1167746117043
    +7 (495) 201-52-63
    mail@krasotaimedicina.ru
    © KrasotaiMedicina.ru 2024
    Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!