Риноцеребральный зигомикоз (Риноцеребральный мукормикоз)

Риноцеребральный зигомикоз (мукормикоз) – оппортунистическая грибковая инфекция, возникающая в полости носа и придаточных пазухах после вдыхания спор мукормицетов, с распространением на глазницу (риноорбитальный, синусоорбитальный) или головной мозг (риноцеребральный). Это наиболее распространенная клиническая форма мукормикоза, на долю которой приходится почти половина всех зарегистрированных случаев. Уровень заболеваемости риноцеребральным зигомикозом в США составляет 1,7 случая на 1 млн. человек в год, в Индии и Пакистане - 140 случаев на 1 млн.

Риноцеребральный зигомикоз вызывается грибами класса Zygomycetes, порядка Mucorales, семейства Мисогасеае, родов Rhizopus, Mucor и Absidia (Lichtheimia). Зигомицеты обитают повсеместно: в почве, разлагающихся отходах, пищевых продуктах. Мукормикоз особенно распространен в тропических регионах с жарким и влажным климатом.

Основным путем заражения является ингаляционный. Хотя зигомицеты являются сапрофитами и обычно безвредны, они могут колонизировать верхние дыхательные пути у восприимчивых пациентов, проявляя быстрый и агрессивный рост. Травма или повреждение слизистой оболочки носа способствуют инвазии грибков.

Факторы риска

Риноцеребральный зигомикоз чаще всего развивается у пациентов с ослабленной иммунной системой, страдающих сопутствующими заболеваниями:

• неконтролируемым СД (гипергликемия, диабетический кетоацидоз);
• гемобластозами (лейкемия, лимфомы);
• терминальной почечной недостаточностью;
• ВИЧ-инфекцией;
• нейтропенией;
• тяжелыми ожогами;
• гемохроматозом;
• белково-энергетической недостаточностью.

Также развитию грибковой инфекции в наибольшей степени подвержены реципиенты трансплантированных органов, больные, получающие терапию кортикостероидами, хелаторами железа, цитостатиками. Однако примерно в 9% случаев риноцеребральный зигомикоз возникает у пациентов без указанных предрасполагающих факторов.

COVID-19 стал еще одним серьезным фактором риска грибковой инвазии. Инфекция, вызванная SARS-CoV-2, ослабляет врожденный и адаптивный иммунитет, усугубляет гипергликемию у диабетиков, повышает уровень свободного железа в сыворотке крови и активирует эндотелиальные рецепторы для проникновения Mucorales. Все это, наряду с повсеместным применением стероидов для лечения COVID-19, создает идеальные условия для роста и распространения грибков.

Входными воротами при вдыхании спор является рото- и носоглотка. Первичная инфекция возникает в полости носа, откуда затем распространяется на соседние околоносовые пазухи. Увлажненность и богатое кровоснабжение слизистой оболочки носовых и параназальных структур создают благоприятную среду, способствующую росту и инвазии грибка. Степень инвазии слизистой оболочки и вовлечение костей черепа зависят от инфицирующей дозы возбудителя и иммунной реакции организма. Чаще всего поражается верхнечелюстная, решетчатая или клиновидная пазухи.

Грибковые гифы повреждают эндотелий сосудов, вызывают образование тромбов. Закупорка кровеносных сосудов приводит к ишемии и некрозу прилегающих тканей, которые становятся очагом роста зигомицетов. Проникновение инфекции в ЦНС происходит в результате прямого распространения из околоносовых синусов через решетчатые пазухи, верхушку орбиты или по периваскулярным/периневральным путям.

Зигомицеты быстро размножаются в богатой глюкозой среде с низким содержанием кислорода. Кроме этого, гипергликемия подавляет иммунный ответ организма через различные механизмы: фагоцитоз лейкоцитов, хемотаксис нейтрофилов и местные воспалительные реакции. Также мощным стимулятором развития грибков выступает железо. При нормальном рН крови железо связывается и становится недоступным для метаболизма микроорганизмами, однако в условиях ацидоза происходит высвобождение железа, что повышает вирулентность грибов.

Внешний вид пациента с риноцеребральным зигомикозом

В зависимости от структур черепа, вовлеченных в патологический процесс, в клинической оториноларингологии различают следующие клинические варианты риноцеребрального зигомикоза:

• назальный – изолированное поражение носовой полости и придаточных пазух (грибковый риносинусит);
• орбитальный (риноорбитальный, синусоорбитальный) – сочетанное поражение назальных/параназальных структур и орбит;
• церебральный – изолированное поражение головного мозга, риноцеребральный, рино-орбито-церебральный мукормикоз.

Для определения степени тяжести риноцеребрального зигомикоза используется классификация на основании рентгенологической оценки поражения:

• I степень. Поражение ограничено только слизистой оболочкой.
• II степень. Одностороннее поражение верхней челюсти без вовлечения дна орбиты.
• III степень. Обширное одно- или двустороннее поражение верхней челюсти и околоносовых пазух, распространяющееся на орбиту с некрозом содержимого орбиты или без него.
• IV степень. Распространение инфекции за пределы орбиты - от основания до полости черепа.

Заболевание имеет широкий спектр клинических проявлений, что делает затруднительным ранее распознавание инфекции. Риноцеребральный мукормикоз обычно начинается с симптомов поражения носовых пазух ⎼ заложенности носа, ринореи, односторонней лицевой боли в проекции околоносовых синусов. Возможна гипостезия в области спинки носа, нижнего века, щеки, онемение половины лица, носовое кровотечение. Уже в начальной стадии присутствуют общеинфекционные симптомы: головная боль, лихорадка, вялость.

Характерными признаками риноцеребрального зигомикоза являются черные некротические поражения слизистой оболочки носа или нёба, выявляемые при осмотре. Могут отмечаться черные выделения из носа.

При поражении глазницы возникает боль и отек в периорбитальной области, диплопия, снижение остроты зрения и цветовосприятия. При осмотре определяется хемоз конъюнктивы, офтальмоплегия, лагофтальм. О поражении ЦНС свидетельствуют такие симптомы, как головокружение, судороги, нистагм, изменение психического состояния.

Внутричерепное распространение назального мукормикоза встречается часто, особенно у иммунокомпрометированных пациентов. При риноцеребральной форме описаны пахименингит, церебрит, внутримозговые абсцессы, остеомиелит основания черепа. Нередко возникают цереброваскулярные осложнения: тромбоз внутренней сонной артерии и кавернозного синуса, инфаркты головного мозга. К редким осложнениям относят микотическую аневризму, разрыв которой приводит к субарахноидальному кровоизлиянию.

Поражение зрительного нерва чревато полной слепотой. Необратимые повреждения челюстных и носовых костей могут привести к деформации лицевых структур и изменению внешнего вида лица.

Риноцеребральный зигомикоз часто носит молниеносное течение, летальный исход обычно наступает в течение нескольких часов или дней. Смертность среди пациентов без лечения составляет более 60%, при активном медикаментозном и хирургическом лечении ⎼ 17%.

Пациенты с подозрением на риноцеребральный зигомикоз должны быть обследованы врачом-оториноларингологом, офтальмологом, неврологом. При осмотре пациента обычно обнаруживается покраснение и отек кожи переносицы, периорбитальной области, щек. Во время неврологического обследования можно выявить параличи II-VII черепно-мозговых нервов, сопровождающиеся мышечной слабостью или потерей чувствительности иннервируемых зон. Для подтверждения риноцеребрального зигомикоза проводится:

• Лучевая диагностика. Рентгенологическое исследование придаточных пазух выявляет их одностороннее затемнение. С помощью КТ/ МРТ околоносовых синусов можно увидеть утолщение слизистой оболочки, уровни воздуха и жидкости, эрозию костей. Для обследования церебральной сосудистой сети проводится МР-ангиография.
• Эндоскопия носоглотки. При осмотре на слизистой оболочке носа или неба могут обнаруживаться черные некротические струпья. Эндоскопическое исследование придаточных пазух также выявляет некроз тканей и позволяет произвести биопсию для гистопатологического анализа.
• Патоморфологическая диагностика. При микроскопическом исследовании соскобов или аспиратов обнаруживаются грибковые гифы неравномерной ширины, разветвляющиеся под углом 90°. В патологических образцах преобладают нейтрофильное или гранулематозное воспаление, некроз и кровоизлияния.
• Лабораторные тесты. В целях выявления и контроля факторов риска проводятся исследования гемограммы, гликемического профиля, почечной функции, уровня электролитов, общего белка и др. Необходимо исследование иммунограммы, ВИЧ-статуса.

Дифференциальная диагностика

Риноцеребральный зигомикоз следует отличать от других заболеваний, протекающих с поражением околоносовых синусов, орбит и сопровождающихся сходными симптомами и внутричерепными осложнениями:

• бактериального и грибкового синусита;
• аспергиллеза;
• злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух;
• опухолей орбиты;
• орбитального целлюлита;
• мигрени;
• идиопатической внутричерепной гипертензии.

МРТ. Мукормикоз придаточных пазух носа с распространением на глазницу

Основные принципы терапии включают в себя устранение сопутствующих метаболических и иммунных нарушений, назначение системной противогрибковой терапии и хирургическое удаление пораженных тканей.

Консервативная терапия

При подозрении на риноцеребральный зигомикоз необходимо немедленное начало инфузии полиеновых анитибиотиков. Курс терапии составляет не менее 4-6 недель. Имеются подтверждения эффективности противогрибковых ЛС из азольной группы в отношении Mucorales.

Для предотвращения артериальных или венозных тромбозов показано подкожное введение антикоагулянтов. Пациентам с диабетом проводится назначение/коррекция инсулинотерапии или пероральной сахароснижающей терапии. Дополнением к системной антимикотической терапии служит гипербарическая оксигенация.

Хирургическое лечение

В отношении сроков проведения хирургического вмешательства высказываются различные мнения: одни клиницисты считают, что операцию при риноцеребральном зигомикозе необходимо выполнять до начала медикаментозной терапии, другие – после нее.

Хирургическая тактика включает удаление пораженных грибками тканей, дренирование и ирригацию пазух носа. Чаще всего с этой целью выполняются поэтапные санирующие эндоскопические процедуры. В запущенных случаях может потребоваться более агрессивных подход, включающий резекцию челюсти, этмоидэктомию, экзентерацию орбиты. При внтуричерепном распространении инфекции прибегают к трепанации черепа. После таких калечащих вмешательств пациенты нуждаются в реконструктивно-пластических операциях.

Заболевание требует междисциплинарного подхода в диагностике, активного медикаментозного и хирургического лечения. Несмотря на достижения в области терапии, общая смертность от риноцеребрального зигомикоза остается высокой ⎼ около 50%. Прогноз зависит от индивидуальных факторов, сроков постановки диагноза и начала лечения, применяемых методов.

Основные меры профилактики инвазивного мукормикоза – это коррекция предрасполагающих факторов: гипергликемии, кетоацидоза, нарушения метаболизма железа, нейтропении и др.