Стрептококковый тонзиллит

Стрептококковые тонзиллиты – одно из самых частых заболеваний в практической оториноларингологии. Болезнь широко распространена среди детей и молодых пациентов: к 5-7 годам практически у каждого ребенка диагностируется случай острого воспаления миндалин, к 13-летнему возрасту среднее число перенесенных эпизодов болезни достигает трех. После 40-50 лет риск развития инфекции резко снижается. Стрептококковый тонзиллит представляет серьезную проблему для практического здравоохранения из-за высокой распространенности и контагиозности, возможности развития тяжелых осложнений.

Основной этиологический фактор – бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), который относится к группе шаровидных грамположительных бактерий и является факультативным анаэробом. Воспаление миндалин, вызванное этим возбудителем, носит название БГСА-тонзиллита. Намного реже встречается заражение стрептококковыми бактериями групп C и G, которое не имеет существенных различий в клинических проявлениях и принципах терапии.

Источником выступает больной человек или бессимптомный носитель, у которого на слизистых оболочках носо- и ротоглотки размножаются патогенные варианты стрептококков. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, риск заразиться резко повышается при тесном и длительном контакте. Чаще всего вспышки болезни регистрируются в организованных школьных и студенческих коллективах, среди людей, которые проживают в общежитиях.

Стрептококки имеют большое количество факторов патогенности, которые объединяются в 2 категории: токсины и ферменты. Быстрое проникновение микроорганизма в ткани обусловлено энзимом гиалуронидазой, его распространение вглубь миндалин происходит благодаря действию фибринолизина. Токсическое влияние бактерий связано с продукцией пирогенных экзотоксинов (эритрогенинов) и стрептолизина, который действует непосредственно на клетки крови.

Негативные иммунные последствия тонзиллита связаны с заражением ревматогенными штаммами БГСА. В наружном слое клеточной стенки таких бактерий содержится М-протеин – специфический антиген, который способен вызывать перекрестную реакцию с клетками тела, основанную на принципе молекулярной мимикрии. Суперантиген М также активизирует лимфоциты и стимулирует выработку ними низкоаффинных антител, которые повышают риск развития аутоагрессии.

Стрептококковый тонзиллит

Как и другие виды тонзиллитов, стрептококковое поражение миндалин подразделяется на острую форму, которую называют ангиной, и хроническую форму. По патоморфологическим изменениям выделяют 4 разновидности ангины:

• катаральную;
• лакунарную;
• фолликулярную;
• язвенно-пленчатую.

Хронический стрептококковый тонзиллит по клиническим проявлениям делится на компенсированный и декомпенсированный вариант.

Острый вариант заболевания (ангина) развивается в течение 1-2 дней после контакта с возбудителем. Болезнь характеризуется внезапным началом с повышения температуры до 38-39°С, головных болей, недомогания и ломоты в теле. Общеинфекционный синдром сопровождается интенсивными болями в горле, которые усиливаются при глотании воды и пищи, сглатывании слюны. Изредка клиническая картина дополняется тошнотой, рвотой и другими диспепсическими симптомами.

Характерные физикальные признаки возникают на вторые сутки от манифестации стрептококкового тонзиллита. Преимущественно поражаются небные миндалины, которые становятся красными и отечными, покрываются рыхлым налетом светло-желтого оттенка. Бактериальные наслоения удается без труда убрать шпателем, под ними обнаруживается гиперемированная слизистая без эрозий и кровотечения. Патология сопровождается увеличением подчелюстных лимфоузлов.

При хроническом варианте стрептококкового тонзиллита симптоматика менее интенсивная, наблюдается волнообразное течение с периодами обострений. Основные жалобы пациентов: неприятный запах изо рта, периодически возникающее першение в горле, субфебрильная температура тела. Латентный очаг инфекции становится причиной снижения иммунитета, астеновегетативного синдрома. Обострения возникают 2-3 раз в год и чаще, протекают как обычная ангина.

В остром периоде заболевания есть риск присоединения анаэробной бактериальной флоры, в результате чего воспаление распространяется на соседние ткани с развитием парафарингита, паратонзиллярного или заглоточного абсцесса. Наиболее опасным последствием БГСА-тонзиллита называют синдром стрептококкового токсического шока. Он протекает с явлениями системной коагулопатии, выраженной гипотензией, полиорганной недостаточностью.

Особого внимания заслуживают поздние (иммунные) осложнения БГСА-тонзиллита – постстрептококковый гломерулонефрит, острая ревматическая лихорадка. Они возникают у 0,3% пациентов на этапе реконвалесценции. Поражение почек манифестирует спустя 7-10 суток после появления первых симптомов ангины, ревматическая лихорадка возникает через 2-3 недели после перенесенного ЛОР-заболевания.

За последнее десятилетие повысилась частота сообщений о постстрептококковых аутоиммунных поражениях нервной системы. Клинически они проявляются тиками, малой хореей, обсессивно-компульсивными состояниями. Реже после перенесенной стрептококковой инфекции возникает паркинсонизм, мышечная дистония, нарушения сна и психические расстройства. Такие последствия более характерны для детского возраста и выделяются в особую группу PANDAS.

При жалобах на боли и покраснение горла рекомендуют обратиться к ЛОР-врачу или специалистам общей практики – терапевту/педиатру, в зависимости от возраста пациента. Ценные диагностические сведения получают при детализации жалоб, уточнении эпидемиологического анамнеза. На первичном приеме проводится осмотр ротовой полости, миндалин и глотки, после чего назначается расширенный диагностический комплекс. Он включает такие направления:

• Микробиологическая диагностика. Экспресс-тесты на БГСА – метод рутинной диагностики в практике ЛОР-врачей. Он имеет высокую специфичность (95%), но недостаточную чувствительность (60-80%), поэтому результаты исследования обязательно подтверждаются бакпосевом мазка с поверхности миндалин или задней стенки глотки.
• Серологическая диагностика. Всем пациентам с подозрением на БГСА-тонзиллит назначают исследование титра антистрептолизина-О, антител против ДНК-азы и других маркеров стрептококковой инфекции. Результаты анализов важны для верификации диагноза, прогнозирования риска экстратонзиллярных осложнений.
• Клинический анализ крови. В гемограмме определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ – признаки бактериального воспаления. Наличие и количество молодых форм лейкоцитов (миелоциты, метамиелоциты) играет важную роль в определении степени тяжести заболевания. Показатель С-реактивного белка при стрептококковом тонзиллите возрастает более чем в 2 раза.
• Инструментальные методы. Дополнительная диагностика назначается в спорных случаях, когда нужно исключить другие виды инфекции, или при подозрении на постстрептококковые осложнения. С учетом клинической картины пациентам проводят УЗИ почек и органов брюшной полости, ЭКГ и ЭхоКГ, рентгенографию придаточных пазух носа.

Дифференциальная диагностика

Стрептококковый тонзиллит не имеет патогномоничных клинических проявлений, поэтому при постановке диагноза следует исключить другие типы поражения миндалин. Наличие обильного налета требует дифференциальной диагностики с дифтерией, орофарингеальным кандидозом. При сочетании боли в горле с катаральными явлениями БГСА-тонзиллит дифференцируют вирусными тонзиллофарингитами, при увеличении нескольких групп лимфоузлов – с ангинозной формой инфекционного мононуклеоза.

Мазок из зева

Консервативная терапия

Подтвержденные случаи БГСА-инфекции миндалин требуют системной антибиотикотерапии, которая сокращает период заболевания, уменьшает риск передачи возбудителя и снижает вероятность иммунных осложнений. Препараты первого выбора при остром стрептококковом тонзиллите – бета-лактамные антибиотики, из которых в основном используют оральные пенициллины, цефалоспорины I поколения. При их неэффективности применяют макролиды или линкозамиды.

Антибиотикотерапия острого тонзиллита сопровождается местной симптоматической терапией, направленная на облегчение состояния больного. Пациентам назначают спреи и таблетки для рассасывания, которые обладают анестезирующим и противовоспалительным действием. В периоде острых проявлений рекомендовано обильное теплое питье, щадящая диета, отказ от курения и алкоголя, поскольку химические вещества раздражают слизистые оболочки и усиливают болевой синдром.

Лечение хронических вариантов БГСА-тонзиллита представляет сложную задачу в практической оториноларингологии. Стандартные антибиотики из группы бета-лактамов неэффективны в 25-30% случаев, поэтому чаще применяют защищенные пенициллины или цефалоспорины II поколения. При подборе терапии для эффективной элиминации возбудителя учитывается клинический опыт врача, история антибиотикотерапии и наличие лекарственных аллергий у конкретного больного.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство применяется при хроническом БГСА-тонзиллите, который не поддается консервативной терапии. Основными показаниями служат высокая частота обострений болезни и признаки экстратонзиллярных осложнений. Тонзиллэктомия выполняется классическим хирургическим способом, также широко используют малоинвазивные методы: лазерную абляцию, холодно-плазменную коблацию, электрокоагуляцию.

Большинство случаев стрептококкового тонзиллита имеют благоприятное течение, выздоровление при легких и среднетяжелых вариантах болезни занимает не более 5-10 дней. Осложненные формы чаще наблюдаются при сопутствующих сердечных и почечных заболеваниях, на фоне которых повышается риск инфекционно-аллергического действия БГСА. Такие больные подлежат динамическому наблюдению у врача минимум 30 дней после выздоровления.

БГСА-тонзиллит относится к высоко контагиозным заболеваниям, поэтому для него применяются стандартные меры профилактики респираторных инфекций. Противоэпидемические правила включают изоляцию больных дома или в стационаре до выздоровления, раннюю активную диагностику у контактных лиц, применение этиотропной антибиотикотерапии. В организованных коллективах проводят санитарно-гигиенические мероприятия.