Зигоматицит (Абсцесс Люка)

До внедрения в клиническую практику антибиотиков мастоидит являлся самым частым осложнением острого среднего отита. В современной оториноларингологии болезнь встречается редко – не более 1,2-3,8 случаев на 100 тыс. населения. Помимо классической формы, иногда развиваются атипичные мастоидиты, к которым принадлежит зигоматицит ⎼ височно-скуловой мастоидит. Заболевание было впервые описано французским отоларингологом Г. Люком в 1913 году, и в зарубежной медицинской литературе оно известно под термином «абсцесс Люка». Диагностика зигоматицита затруднена ввиду его редкости и низкой настороженности врачей.

Височно-скуловой мастоидит обусловлен попаданием патогенных микроорганизмов в костные ячейки скулового отростка. Основными причинами патологии выступают пневмококки и стафилококки, реже болезнь вызвана диплококками моракселла катаралис, гемофильной палочкой. Нередко обнаруживаются микробные ассоциации, которые более характерны для больных с ослабленным иммунитетом. Развитию зигоматицита способствует:

• Средний отит. При воспалении в барабанной полости возможно распространение инфекции поднадкостничным путем до костной ткани в височной области. Отличительной особенностью зигоматицита считается то, что он может возникать без первичного поражения сосцевидного отростка (типичного мастоидита).
• Травмы в области виска. При ударах, ушибах, трещине или переломе височной кости возможно попадание инфекции в скуловой отросток и формирование гнойно-воспалительного очага.
• Очаги хронической инфекции. Крайне редко зигоматицит развивается как следствие гематогенного метастатического переноса инфекции при септикопиемии. Такой вариант развития заболевания характерен для иммунокомпрометированных пациентов.

Возможность развития зигоматицита и других атипичных мастоидитов обусловлена анатомическими особенностями височной кости. Выделяют несколько вариантов структуры костной ткани в этой зоне: пневматический, диплоитический, склеротический. Самый высокий риск мастоидита наблюдается при пневматическом типе кости, которая имеет большие полости, где начинают размножаться и распространяться патогенные микроорганизмы.

Выделяют две стадии развития заболевания. Сначала возникает экссудативный зигоматицит, который характеризуется расширением и избыточным кровенаполнением сосудов, отеком, образованием серозно-гнойного экссудата. В патологическом очаге активизируется клеточная иммунная реакция замедленного типа. Спустя 7-10 дней болезнь переходит в стадию истинного воспаления, который характеризуется деструкцией костной ткани и образованием заполненной гноем полости.

Зигоматицит у ребенка

В основном воспаление протекает в острой форме. У большинства пациентов сначала возникает боль в ухе, ощущение заложенности и снижение слуха на стороне поражения, выделения из слухового прохода. При развитии зигоматицита появляется иррадиация болей в височную ямку и в скуловую область, а при ощупывании этой зоны пациент испытывает сильную боль. Заболевание также характеризуется отеком тканей в области виска, отечностью век и затруднением при открывании глаза.

Общие проявления патологии соответствуют бактериальному воспалительному процессу. У больных наблюдается фебрильная лихорадка, головные боли, снижение аппетита и другие признаки интоксикации. Интенсивность общевоспалительного синдрома зависит от возраста и иммунного статуса пациента. Яркая клиническая картина и бурное развитие симптоматики характерно для детей и подростков.

В редких случаях наблюдается затяжное течение зигоматицита, которое проявляется скудными симптомами: умеренная боль в области виска, дискомфорт при жевании, боли в ухе. Такой вариант патологии характерен для людей со сниженной резистентностью организма. Он наблюдается у пациентов с сахарным диабетом, почечной недостаточностью, заболеваниями крови, иммунодефицитами различной этиологии. Стертое течение характерно для больных пожилого и старческого возраста.

Очаг гнойного воспаления в области черепа представляет серьезную опасность для здоровья. При расплавлении костной ткани и попадании бактерий в окружающие ткани есть риск развития тромбофлебита и септического тромбоза кавернозного синуса, менингита, абсцесса головного мозга, флегмоны глазницы. Нередко возникает парез лицевого нерва, который вызван токсическим отеком миелиновой оболочки, сдавлением нервного волокна в костном канале.

Обследование пациента с подозрением на атипичный мастоидит проводит оториноларинголог (ЛОР-врач). При осмотре уха определяется нависание верхней стенки наружного слухового прохода, покраснение и инфильтрация барабанной перепонки, сглаживание ее опознавательных контуров. При пальпации обнаруживается инфильтрат с флюктуацией в височной области. Для подтверждения диагноза проводятся следующие исследования:

• КТ височной кости. Компьютерная томография – «золотой стандарт» для визуализации патологических изменений в тканях при зигоматиците. Исследование показывает зоны воспаления периоста, деструкции скулового отростка, патологического остеогенеза. Снимки в разных проекциях используются для планирования тактики оперативного вмешательства.
• МРТ височной кости. Магнитно-резонансная томография используется для уточняющей диагностики, при подозрении на внутричерепные отогенные осложнения. Методика детально визуализирует мягкие ткани, показывает наличие абсцесса, его границы и взаимосвязь с другими структурами черепа.
• Проверка слуха. При обследовании слуховой функции определяется кондуктивный тип тугоухости на стороне поражения. При осложненном течении заболевания возможны признаки нарушения восприятия звуков: нисходящий тип аудиограммы, латерализация звука в здоровое ухо во время пробы Вебера.
• Лабораторные анализы. При клиническом исследовании крови определяют повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В анализе мочи возможна невысокая протеинурия, вызванная лихорадкой. Микроскопия и бакпосев отделяемого из уха проводится для диагностики патогенных микроорганизмов, вызвавших воспаление.

Дифференциальная диагностика

Зигоматицит дифференцируют с другими вариантами атипичных мастоидитов: Бетцольда, Орлеанского, Муре, Чителли. Необходимо исключить гнойное воспаление передних ушных лимфоузлов, субпериостальный абсцесс и флегмону орбиты, одонтогенные гнойно-воспалительные осложнения. При стертой клинической картине зигоматицита дифференциальная диагностика проводится с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Отоскопия

Консервативная терапия

Пациентам с таким диагнозом требуется обязательная госпитализация в стационар и комплексное медикаментозное лечение. Основное направление – интенсивная антибиотикотерапия, которую назначают сразу после инструментального обследования, не дожидаясь результатов микробиологического анализа. Чаще всего используют бета-лактамные антибиотики и макролиды, у взрослых в схемах альтернативного лечения применяют фторхинолоны III-IV поколения.

Лечение сопровождается дезинтоксикационной терапией – введением кристаллоидных и коллоидных растворов, свежезамороженной плазмы. При тяжелом течении зигоматицита применяются глюкокортикостероиды. Хороший эффект показывает иммуностимулирующая терапия, которую проводят антистафилококковой плазмой, поливалентными бактериофагами. При осложнении болезни тромбофлебитом показаны антикоагулянты.

Хирургическое лечение

При зигоматиците рекомендовано оперативное вмешательство по экстренным показаниям, которое выполняется на фоне интенсивной фармакотерапии. Для вскрытия гнойника проводится классическая антромастоидотомия с продолжением разреза к зоне проекции скулового отростка. Операция направлена на удаление гноя и разрушенных участков кости, установку дренажей для оттока воспалительного экссудата.

Комбинированное хирургическое и консервативное лечение обеспечивает санацию гнойного очага и полное выздоровление больных. Прогноз благоприятный при раннем обращении к врачу, хорошем иммунном статусе, отсутствии сопутствующих заболеваний. В случае развития внутричерепных осложнений летальность достигает 20%. Для профилактики зигоматицита необходимо своевременно диагностировать и правильно лечить острый средний отит.