Оккультный рак молочной железы (Скрытый рак молочной железы)

Оккультный (скрытый) рак молочной железы (ОРМЖ) ⎼ особая разновидность первичного РМЖ, проявляющаяся подмышечной лимфаденопатией с клинически неопределяемой опухолью молочной железы. Впервые об этом типе РМЖ сообщил американский хирург У.Холстед в 1907 году. Частота оккультного РМЖ в структуре всех типов рака груди составляет от 0,3% до 1%. Пик заболеваемости у женщин приходится на возраст 55 лет. Сообщается о единичных случаях ОРМЖ у мужчин. Ввиду крайней редкости патологии и невозможности проведения крупных популяционных исследований поиски оптимальных алгоритмов диагностики и лечения ОРМЖ остаются актуальными для практической онкомаммологии.

Специфические причины оккультного рака не выявлены. Выделяют следующие основные этиофакторы, связанные с механизмом канцерогнеза при любой форме РМЖ:

1. Генетические особенности. На семейные случаи РМЖ, когда заболевание прослеживается у одного или нескольких кровных родственников, приходится около 20%. Еще примерно 5% связано с наличием мутаций генов BRCA1 /BRCA2 (наследственный РМЖ). Остальные случаи составляет спорадический рак молочных желез.
2. Гиперэстрогения. Воздействие высоких уровней эстрогена способно вызывать злокачественную пролиферацию клеток молочной железы. Среди факторов риска специалисты называют раннее начало менструаций, отсутствие беременностей, поздние первые роды, отказ от грудного вскармливания, позднюю менопаузу, использование гормональной контрацепции и ЗГТ. Ожирение, которое также положительно коррелирует с уровнем циркулирующего эстрогена, связано с риском развития РМЖ в постменопаузе.
3. Физические и химические канцерогены. К доказанным факторам риска развития РМЖ относят ионизирующее излучение, воздействие электромагнитных полей, контакт с растворителями, ПАУ, инсектицидами и другими агентами. В профессиональные группы повышенного риска входят маляры, химики, работники фармпредприятий, парикмахеры, рентгенологи, бортпроводники и др.
4. Вирусы. На сегодняшний день сообщается о нескольких вирусах, которые удалось выделить из образцов опухолей молочных желез. Это ⎼ MMTV-like вирус, ВПЧ, вирус Эпштейна-Барр. Высокая частота инфицированности опухолевой ткани позволяет говорить о вирус-ассоциированном РМЖ.

Факторы риска

К дополнительным факторам риска относят высокий индекс массы тела, низкую физическую активность, употребление алкоголя, рацион с преобладанием животных жиров. Фоновыми состояниями часто выступают дисгормональные изменения МЖ (мастопатия), плотная железистая ткань.

В основе развития рака молочной железы лежит злокачественная трансформация протокового или долькового эпителия в результате мутаций, возникающих под влиянием факторов канцерогенеза. Вследствие активации онкогенов и/или инактивации генов-супрессоров опухолей начинается бесконтрольное деление и пролиферация мутировавших клеток, дающих начало формированию опухолевого очага. Высказано предположение, что при оккультном раке малигнизации подвергается эктопическая ткань МЖ, расположенная в лимфоузлах аксиллярной области.

Отличительной морфологической особенностью оккультного РМЖ является малый размер первичного очага по сравнению с метастатическим. Отмечается повышенная митотическая активность как в самой опухоли, так и в метастазах. В лимфатических сосудах и капиллярах вокруг первичного очага выявляются раковые эмболы, отмечается лимфоидная инфильтрация окружающих тканей. Характерна инвазия опухолью капсулы лимфатических узлов.

Основным гистологическим типом оккультного рака МЖ является протоковая карцинома, реже встречаются инфильтрирующая дольковая и медуллярная карциномы. При иммуногистохимическом исследовании большинство биоптатов лимфатических узлов являются положительными на эстрогеновые и прогестероновые рецепторы, CK7, маммаглобин и GATA3, что позволяет предположить локализацию первичной опухоли в молочной железе.

Увеличение подмышечных лимфоузлов - единственное клиническое проявление ОРМЖ

Первым и наиболее распространенным симптомом скрытого рака МЖ является подмышечная (реже – надключичная, шейная) лимфаденопатия. На первых порах уплотнения в подмышечной впадине безболезненны, однако со временем могут вызывать боль, отек тканей, ограничивать движение конечности. На момент обращения, патологические изменения кожи и тканей МЖ отсутствуют, что расценивается как оккультный, или скрытый, рак.

При отсутствии лечения в течение нескольких месяцев появляются другие симптомы, связанные с первичной опухолью МЖ: выделения из сосков, экзематозные изменения кожи, отек дермы, симптом «площадки» или умбиликации.

Оккультный рак молочной железы выявляется на распространенных ста­диях (N1–3). Иногда на момент постановки диагноза уже присутствуют отдаленные метастазы в легких, средостении, костях и позвоночнике. В этих случаях к местным симптомам присоединяются жалобы на одышку, боль в грудной клетке, спине. При метастатическом поражении костного мозга выявляется анемия, тромбоцитопения, головокружение, слабость.

Как правило, увеличенные подмышечные лимфоузлы обнаруживаются самостоятельно самой пациенткой или врачом-маммологом во время клинического осмотра. При этом в молочной железе опухолевое образование не пальпируется. Исследования, помогающие диагностировать оккультный рак МЖ:

• УЗИ МЖ и лимфоузлов. Первым диагностическим этапом является проведение ультрасонографии молочных желез, подмышечных, надключичных, интрамаммарных лимфатических узлов. Исследование выявляет увеличенные аксиллярные и/или другие узлы с одной или обеих сторон. Стандартное УЗИ может быть дополнено ультразвуковой ангиографией, эластографией, сонотомографией.
• Маммография. При маммографическом обследовании патологических изменений в молочных железах обычно не определяется. Однако отсутствие подозрительных очагов не исключает наличие оккультного рака.
• МРТ молочных желез. Маммографически и клинически скрытый первичный рак может быть идентифицирован с помощью магнитно-резонансной томографии МЖ и аксиллярных областей. МРТ с контрастированием выявляет 70-86% скрытых первичных опухолей груди. Также исследование используется для проведения предоперационной разметки.
• ПЭТ-КТ. Перспективным методом обнаружения оккультного рака МЖ считается радиоизотопное сканирование, совмещенное с компьютерной томографией. Исследование позволяет обнаружить гиперметаболические очаги, накапливающие радиофармпрепарат, в молочной железе и подмышечной области.
• Биопсия. В стандартных случаях выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию или трепан-биопсию лимфоузлов под УЗИ-навигацией. При недостаточной информативности пункционного метода прибегают к эксцизионной биопсии. Для уточнения характера лимфаденопатии биопсийный материал направляют на гистологическое и иммуногистохимическое исследование, определение мутаций в генах ВRCA1/2.

Дифференциальная диагностика

В рамках дифдиагностики следует исключить злокачественные новообразования других органов, которые часто дают метастазы в подмышечные лимфоузлы: меланому, рак легких, щитовидной железы, желудка, толстой и прямой кишки, поджелудочной железы, яичников.

Кроме этого, дифдиагноз проводят с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфогранулематозом, лимфомой, лейкозом, синдромом Сезари и др.), лимфаденопатией инфекционного генеза при сифилисе, туберкулезе молочных желез.

Маммография. Увеличение подмышечных лимфатических узлов справа, молочная железа с разрозненными участками фиброгландулярной ткани без рентгенологических признаков опухоли.

Единых рекомендаций относительно оптимальных способов и объема лечения скрытого РМЖ не выработано. Пациентки с метастазами в подмышечные лимфоузлы в целом получают такое же лечение, как и пациентки с доказанным первичным раком молочной железы. Традиционным методом выбора считается радикальная мастэктомия.

Однако в последние годы появляется все больше данных об отсутствии статистически значимых различий исходов между мастэктомией и резекцией МЖ с неоадъювантной/ адъювантной терапией. Ввиду этого при оккультном РМЖ считается допустимым проведение органосохраняющих операций с подмышечной лимфаденэктомией. Варианты оперативных вмешательств: верхняя наружная квадрантэктомия, радикальная резекция МЖ.

В зависимости от гистологического типа опухоли последующее лечение может заключаться в проведении сеансов лучевой терапией на ложе опухоли и область лимфоузлов, полихимиотерапии, гормональной, таргетной терапии. После мастэктомии в дальнейшем возможна реконструкция МЖ кожно-мышечным лоскутом, двухэтапная реконструкция с помощью экспандера.

10-летняя общая выживаемость больных с оккультным РМЖ варьирует от 45% до 70%. Однако в некоторых отчетах указывается, что 5-летняя выживаемость при ОРМЖ ниже, чем при пальпируемом РМЖ, а местное рецидивирование и отдаленное метастазирование наблюдается чаще. Пожилой возраст и большее количество пораженных метастазами лимфоузлов коррелируют с худшим прогнозом. Вместе с тем, лучевая терапия способствует повышению безрецидивной выживаемости.

В целях профилактики оккультного и других форм РМЖ рекомендуется исключить контакт с вредными химическими и другими факторами, своевременно лечить заболевания репродуктивной сферы, поддерживать нормальную массу тела. Для раннего выявления патологии молочных желез необходимо регулярное самообследование, широкий охват женского населения программами онкоскрининга.