ACNES-синдром (Синдром защемления переднего кожного нерва)

Название болезни образовано от английского термина Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome, что в переводе означает «синдром защемления переднего кожного нерва». Распространенность патологии, по разным данным, составляет от 1:1800 до 1:5000 населения, хотя она диагностируется значительно реже из-за отсутствия четких клинических и инструментальных критериев. Пики заболеваемости приходятся на юношеский период (15-20 лет) и средний возраст (35-40 лет), причем женщины страдают от ACNES-синдрома в 3-4 раза чаще, чем мужчины.

Синдром формируется при сдавлении ветвей торакоабдоминальных нервов, которые обеспечивают чувствительную иннервацию передней стенки живота. Этиология такого состояния точно не установлена, около 50% случаев возникают без связи с конкретной причиной. В практической неврологии и абдоминальной хирургии выделяют ряд предрасполагающих факторов, на фоне которых чаще всего развивается ACNES-синдром. К ним относятся следующие:

• Повреждения брюшной стенки. Хроническая боль возникает после проникающего ранения, тупой травмы живота при ударе или падении, операции или инвазивной диагностической манипуляции. Все эти факторы вызывают механическое повреждение тканей, способствуют ущемлению нервов.
• Повышение внутрибрюшного давления. Такое состояние наблюдается при ожирении, хронических запорах и метеоризме, подъеме тяжестей. При увеличении давления в полости живота происходит компрессия нервов между фасциями и мышцами, в результате чего возникают боли.
• Нагрузка на мышцы пресса. Интенсивные сокращения мускулатуры усиливают натяжение фасций и уменьшают размеры пространств, в которых располагаются торакоабдоминальные нервы. Это приводит к механическому сдавлению нервных волокон, особенно в местах их анатомических изгибов.
• Гормональные изменения. Более высокая частота ACNES-синдрома у женщин объясняется циклическими колебаниями половых гормонов, изменением работы эндокринных желез во время беременности. Основную роль играет повышение уровня прогестерона, который вызывает отек мягких тканей, увеличивает вероятность сдавления нерва.

Пусковым механизмом развития ACNES-синдрома выступает поражение межреберных нервов нижних торакальных сегментов – Th7-Th12. Они выходят из позвоночного канала, располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами, после чего изгибаются на 90° и входят в фиброзное кольцо по латеральному краю прямой мышцы живота. Место вхождения в апоневроз является наиболее уязвимым, поэтому именно здесь чаще всего происходит сдавление нерва.

Механическое раздражение, избыточная тракция и компрессия нервного волокна – факторы, которые вызывают нейропатическую боль, способствуют ишемии и хроническому воспалению. При длительном негативном воздействии на нерв усиливается чувствительность периферических ноцицепторов. Вследствие этого симптомы усугубляются, появляется сильная болевая реакция на незначительные тактильные или температурные раздражители.

Точка максимальной болезненности не передней брюшной стенке

ACNES-синдром проявляется хронической нейропатической болью в передней брюшной стенке. Она обусловлена компрессией А-ноцицепторов, иннервируемых миелинизированными волокнами, которые располагаются в коже и мышцах. В таком случае боль имеет четкую локализацию, а на поверхности живота присутствует наиболее болезненная точка диаметром 1-2 см, на которую пациент может указать пальцем.

Для ACNES-синдрома характерны разнообразные болезненные ощущения: острые, жгучие, ноющие, тупые. Они бывают одно- и двусторонними, чаще всего располагаются вдоль прямой мышцы, немного сбоку от срединной линии. Дискомфорт усиливается при упражнениях для тренировки мускулатуры пресса, чихании, кашле, натуживании во время запора или задержки мочи. В покое и в положении лежа боль уменьшается или полностью исчезает.

Болевой синдром сопровождается локальными нарушениями чувствительности: покалыванием, жжением и «ползанием мурашек», повышенной восприимчивостью (гиперестезией) к трению одеждой или легким прикосновениям. Еще одной отличительной чертой ACNES-синдрома является отсутствие признаков поражения органов брюшной полости. При таком заболевании не возникают тошнота, рвота, диарея, повышение температуры тела.

ACNES-синдром не сопровождается органическим поражением внутренних органов, однако провоцирует ряд негативных функциональных и психоэмоциональных последствий. Он вызывает центральную сенситизацию – повышение возбудимости нейронов ЦНС, в результате чего незначительные стимулы воспринимаются как интенсивные болевые ощущения. Это способствует усилению боли, изменению ее характеристик и распространению на другие отделы живота.

Хронический болевой синдром ограничивает подвижность и физическую работоспособность пациента, вынуждает отказываться от спортивных тренировок и активных видов отдыха. Постоянный дискомфорт негативно влияет на эмоциональное состояние, вызывая повышенную тревожность, раздражительность, ипохондрию, депрессивные расстройства. При интенсивных симптомах у больных возникают нарушения сна, ухудшение концентрации внимания.

Первичное обследование пациентов проводится врачом-гастроэнтерологом или хирургом. После исключения патологии органов живота больных направляют на консультацию к неврологу. При подозрении на ACNES-синдром решающую роль играют физикальные признаки: гиперестезия кожи, наличие триггерной точки у границы прямой мышцы, положительный симптом Карнетта. Для уточнения диагноза и исключения других причин боли назначаются следующие методы обследования:

• УЗИ ОБП. Эхосонография используется как базовый метод визуализации паренхиматозных (плотных) органов живота, выявления органических заболеваний и признаков острой хирургической патологии. Диагностику дополняют УЗИ мягких тканей брюшной стенки, чтобы оценить состояние мышц и подкожной клетчатки.
• Компьютерная томография. Лучевая диагностика назначается в сложных и нестандартных клинических ситуациях. Результаты КТ важны для детальной визуализации всех отделов брюшной полости, выявления структурных изменений в стенке живота. При недостаточной информативности или противопоказаниях к КТ проводят МРТ брюшной полости.
• Диагностическая блокада. Для подтверждения нейропатического характера боли проводят укол местного анестетика в область триггерной точки на поверхности животе. Если симптом вызван ACNES-синдромом, болезненные ощущения уменьшаются или вовсе исчезают спустя несколько минут после инъекции.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза ACNES-синдрома необходимо исключить часто встречающиеся заболевания органов живота: холецистит, панкреатит, аппендицит, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки. Дифференциальную диагностику проводят с грыжами белой линии и спигелиевой (полулунной) линии, миозитом, травмами мягких тканей, миофасциальным болевым синдромом. У женщин следует исключить гинекологические заболевания.

Блокада нерва при ACNES-синдроме

Консервативная терапия

Одним из наиболее эффективных методов является блокада пораженного нерва. В зону наибольшей болезненности вводится местный анестетик в качестве монопрепарата или в комбинации с глюкокортикостероидами для уменьшения воспалительного процесса. После курса процедур удается снизить интенсивность симптоматики и получить долгосрочный лечебный эффект. По показаниям инъекции комбинируют с пероральными медикаментами: НПВС, антиконвульсантами, антидепрессантами.

Для повышения эффективности фармакотерапии применяются немедикаментозные методы лечения. Пациентам рекомендуют ограничить подъем тяжестей, резкие движения, физические нагрузки с вовлечением мышц пресса. При мышечном спазме применяются физиотерапевтические методы (магнитотерапия, электротерапия, ультразвуковая терапия), которые нормализуют тонус мускулатуры, улучшают кровообращение и обменные процессы в тканях.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство назначается как вторая линия терапии при недостаточной эффективности консервативных методик. Наиболее результативный и часто используемый способ лечения – хирургическая нейрэктомия, во время которой удаляют пораженный фрагмент нерва. В некоторых случаях проводятся операции для декомпрессии нервного ствола – рассечение фасций или фиброзных спаек, оказывающих избыточное давление.

При помощи современных методов лечения удается полностью устранить ACNES-синдром примерно у 80% пациентов. В остальных случаях комплексная терапия обеспечивает частичное облегчение симптоматики. Прогноз благоприятный при ранней диагностике заболевания, рациональном выборе тактики лечения. Для профилактики болезни нужно выявлять и устранять факторы риска: избегать травм и чрезмерных физических нагрузок, нормализовать массу тела, следить за регулярностью стула.