Синдром дофаминовой дизрегуляции

Синдром дофаминовой дизрегуляции (СДД) является ятрогенией – расстройством, спровоцированным лечением основного заболевания. В настоящее время применение дофаминергических препаратов считается наиболее эффективным симптоматическим средством при болезни Паркинсона, поэтому врачи уделяют большое внимание ранней диагностике и коррекции СДД. Его распространенность в популяции больных – 3-4%. Наиболее высокие эпидемиологические показатели выявляются у мужчин с ранним дебютом болезни Паркинсона.

Синдром дофаминовой дизрегуляции вызван чрезмерным использованием препаратов, увеличивающих активность дофамина. То есть, основная причина ятрогении – длительное лечение, увеличение дозировки и частоты приема короткодействующих агонистов дофаминовых рецепторов, леводопы. Пациенты объясняют необходимость более частого приема таблеток субъективными неприятными ощущениями, которые возникают в период снижения концентрации лекарственного средства в организме. При этом их двигательная активность остается удовлетворительной. К факторам риска СДД относятся:

• Психические расстройства. Нарушение процессов волевой и эмоциональной регуляции повышает вероятность развития компульсивного поведения. Пациенты с невротическими, психопатологическими, психотическими расстройствами находятся в группе повышенного риска.
• Наркомания и алкоголизм. У людей с зависимостью от этилового спирта, наркотических веществ уже существует дисбаланс нейромедиаторной передачи. Лечение дофаминомиметиками с большой вероятностью спровоцирует зависимое поведение.
• Возраст дебюта заболевания. В результате исследований было установлено, что пациенты с ранним началом болезни Паркинсона более подвержены СДД. Предположительно в основе лежит изменение чувствительности D2-рецепторов.

Предпосылкой для развития синдрома дофаминовой дизрегуляции служит период «выключения» – временной промежуток, когда действие принятой дозы лекарства снизилось, а время следующего приема еще не наступило. Пациенты испытывают дисфорию – сочетание подавленности и озлобленности, но двигательная сфера еще остается скорректированной. В попытках избежать тяжелого эмоционального состояния они принимают препарат, несмотря на нарушение схемы, назначенной врачом.

Базовый патофизиологический механизм – изменение дофаминергической нейротрансмиссии в головном мозге. Изменяется обмен нейромедиатора в прилежащем ядре и в вентральном стриатуме, который является центром вознаграждения. Его стимуляция лежит в основе формирования зависимого поведения, а именно действий, нацеленных на поиск стимулирующего вещества и его употребление.

Синдром дофаминовой дизрегуляции при болезни Паркинсона

Проявления синдрома дофаминовой дизрегуляции обусловлены влиянием дофаминомиметиков на нервную систему. Прием высоких доз препаратов приводит к перепадам эмоционального состояния: во время «включения» возникает чувство эйфории, радости, а в период «выключения» ⎼ дисфория, подавленно-озлобленное состояние. В результате поведение больных изменяется в соответствии с этими фазами.

Желание избежать дисфории приводит к попыткам увеличить частоту приема лекарств. Сначала пациенты пытаются договориться с врачами и родственниками, объясняя свою потребность плохим эмоциональным состоянием, появлением двигательных нарушений. Получая отказ, они самостоятельно, зачастую тайком, увеличивают количество приемов препарата. Больные начинают накапливать таблетки, делать запасы, искать способы покупки лекарства без рецепта. Иногда находят аналоги, комбинируют два препарата с похожим действием.

Происходит нарастание компульсивного приема дофаминергических средств. Близкие могут заметить повышенную тревожность, постоянную обеспокоенность графиком приема лекарства, ночные пробуждения с целью принятия таблеток. Зачастую усиливаются дофаминовые дискинезии (непроизвольные подергивания мышц, движения). На высоте действия очередной дозы больные испытывают эйфорию, ощущают себя неуязвимыми и всемогущими, неуместно веселы. При этом они могут сообщать о переживании депрессии, об идеях бесцельности существования.

Принудительное уменьшение дозы приводит к рецидивам компульсивного поведения. Больной не понимает наносимого себе вреда, равнодушен к побочным эффектам препаратов. Появляется уныние, психическая и двигательная скованность, подавленность, усталость. Человек становится апатичным, утрачивает способность радоваться и мотивацию к действиям. Нарастает агрессивность, раздражительность, вспышки гнева. Нередко появляется сильное потоотделение, неприятные ощущения в желудочно-кишечном тракте, боли в спине.

При длительном течении синдром дофаминовой дизрегуляции приводит к выраженной напряженности в мыслях и речи, снижению способности различать реальность и фантазии. У пациентов часто появляются мысли о попытках окружающих нанести им вред. Они обвиняют врачей и близких в нежелании помочь справится с болезнью. Возможны эпизоды патологической ревности. Больные страдают от бессонницы, пребывают в состоянии психического и моторного возбуждения. Так как дофаминовая система включена в процессы регуляции агрессии, возможны эпизоды гнева с нецензурными высказываниями, оскорблениями, угрозами и насилием.

Болезнь Паркинсона – неврологическое заболевание, поэтому выявлением и лечением синдрома дофаминовой дизрегуляции занимаются врачи-неврологи. Данное осложнение предполагается у пациентов, которые начинают требовать увеличения дозировок лекарств, жалуются на неэффективность назначенной схемы приема, стараются преувеличить симптомы заболевания при врачебном осмотре. Родственники больных сообщают о найденных запасах дофаминомиметиков, о частом употреблении лекарства тайком, в том числе в ночное время. Иногда близкие замечают более выраженную вспыльчивость, агрессивность. Для подтверждения диагноза проводится опрос, в ходе которого подтверждаются или опровергаются следующие критерии синдрома дофаминовой дизрегуляции:

1. Требование больших доз. Больной утверждает, что ему необходимо увеличение количества препаратов. Он сообщает об ухудшении самочувствия, неэффективности терапии. При осмотре выявляется достаточный уровень коррекции двигательных нарушений.
2. Игнорирование побочных эффектов. Пациент увеличивает количество и/или частоту употребления дофаминергических средств несмотря на усиление дофаминовых дискинезий, появление бессонницы, чрезмерного психомоторного возбуждения. Он не следует рекомендациям врача и убеждениям близких о необходимости возвращения к прежней схеме лечения.
3. Социальная дезадаптация. Нарушается профессиональная деятельность, социальное функционирование. В поведении проявляется грубость и насилие, склонность к противозаконным действиям из-за неспособности контролировать агрессию. Сужается круг друзей, появляются прогулы работы, ссоры в семье.
4. Аффективные нарушения. Эмоциональная сфера пациента становится нестабильной. Развиваются гипоманиакальные, маниакальные и циклотимические расстройства. На пике действия дофаминомиметика преобладает повышенное настроение вплоть до мании, а при снижении эффекта – подавленность, озлобленность.
5. Синдром отмены. Уменьшение дозы или пропуск очередного приема дофаминергетика приводит к дисфории, депрессии, раздражительности и тревоге. Больной становится апатичным, высказывает идеи о суициде, требует очередную дозу препарата.
6. Продолжительность симптомов. Все описанные проявления присутствуют в течение 6 месяцев и более. Важно учитывать, что больные долгое время могут скрывать их от окружающих.

Консультация по приему лекарственных препаратов

Цель терапии – максимально снизить дозу леводопы и агонистов рецепторов дофамина, устранить симптомы эмоциональных расстройств и психомоторное возбуждение. Этиопатогенетическое лечение может быть проведено с помощью замены препаратов. Дофаминергические препараты быстрого действия заменяются комбинированными противопаркинсоническими средствами с более долгим периодом выведения, что продлевает терапевтический эффект и позволяет снизить частоту приема таблеток.

Еще один способ сократить количество дофаминергического препарата, не снижая качество терапии болезни Паркинсона – нейростимуляция подкорковых структур головного мозга. Это хирургическая процедура, проводимая под местной анестезией. При помощи высокотехнологичного оборудования в подкорковые структуры пациента имплантируется система электродов. Ее генератор устанавливается в правую подключичную область. Стимуляция глубинных структур улучшает качество жизни больных: устраняет тремор, ригидность и скованность конечностей. Это позволяет значительно сократить объем медикаментозного лечения, устранить его побочные эффекты, в том числе СДД.

Благодаря развитию методов лечения болезни Паркинсона, синдром дофаминовой дизрегуляции хорошо поддается коррекции. Чем раньше проведена его диагностика, тем меньше времени и усилий потребуется для устранения. Важно своевременно выявлять факторы риска развития СДД, контролировать соблюдение схемы терапии, назначенной неврологом. Пациенты часто скрывают поведенческие нарушения, поэтому врачам и родственникам необходимо поддерживать доверительные отношения с ними, внимательно относится к изменениям в эмоциональном состоянии.