статья обновлена 03/12/2019
Обновлено 03/12/2019
329 просмотров

MELAS-синдром (Митохондриальная энцефалопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами)

MELAS-синдром

MELAS-синдром – это генетическое заболевание с поражением центральной нервной системы, мышечной ткани и различных органов. В основе патологии лежит нарушение тканевого дыхания и дефект энергетического метаболизма. Клиническая картина отличается гетерогенностью, включает острые эпизоды, напоминающие инсульт, эпилептические приступы, непереносимость физических нагрузок вследствие мышечной слабости. Для диагностики применяются МРТ, ЭЭГ, ЭНМГ и другие исследования. Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении точечных мутаций в митохондриальной ДНК. Лечение заключается в назначении метаболических препаратов и симптоматической терапии.

    МКБ-10

    E88.8   G71.3
    MELAS-синдром

    Общие сведения

    MELAS-синдром (митохондриальная энцефалопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами) относится к болезням, обусловленным генетическим дефектом митохондриальной ДНК. При этом синдроме нарушается энергопродукция в митохондриальной дыхательной цепи. Заболевание впервые было описано в 1984 году. По разным данным, патология встречается с частотой от 1:15 000 до 1:20 000 человек. Гендерные различия отсутствуют. Средний возраст дебюта 6-10 лет.

    MELAS-синдром
    MELAS-синдром

    Причины

    Причиной возникновения патологии являются точечные мутации митохондриальной ДНК. На сегодняшний день известно около 10 генов, при дефекте которых наблюдается манифестация MELAS-синдрома. Наиболее часто выявляются мутации в генах, кодирующих транспортную РНК. Чаще всего (80-90% случаев) обнаруживается мутация A3243G в гене MTTL1 транспортной РНК аминокислоты лейцина.

    Из-за дефекта нарушается синтез митохондриальных белков. Наличие мутации необязательно гарантирует фенотипическое проявление заболевания, что связано с феноменом гетероплазмии, то есть, одновременного наличия в клетке, органе или организме нормальной и мутантной митохондриальных ДНК. Большое количество дефектных ДНК повышает вероятность клинической манифестации синдрома.

    Патогенез

    Генетически детерминированный дефект синтеза митохондриальных белков (ферментов тканевого дыхания) приводит к нарушению процессов окислительного фосфорилирования – последней стадии расщепления биологических субстратов: жирных кислот, углеводов. Окислительное фосфорилирование считается главным звеном энергетического метаболизма, обеспечивает образование подавляющего количества энергоносителей – молекул АТФ.

    Сбой этих процессов происходит в каждой митохондрии с дефектной ДНК. Поскольку митохондрии представлены практически во всех клетках организма, поражение носит мультисистемный характер. Сильнее всего страдают органы и ткани с высокой энергетической потребностью: центральная и периферическая нервная система, миокард, скелетные мышцы.

    В мышцах энергетический дефицит (тканевая гипоксия) приводит к избыточному образованию молочной кислоты. В генезе острых церебральных нарушений лежит дефицит оксида азота вследствие накопления в гладких мышцах сосудов фермента цитохромоксидазы. При недостаточности оксида азота возникает вазоконстрикция, агрегация тромбоцитов.

    Классификация

    По выраженности клинических проявлений выделяют 3 формы MELAS-синдрома:

    • Бессимптомное носительство – наличие генетической мутации и изменений при биопсии мышц на фоне полного отсутствия клинических признаков заболевания.
    • Олигосимптоматическая – обнаруживаются отдельные компоненты синдрома: мышечная слабость, головные боли и пр.
    • Манифестная – яркая клиническая картина с острыми эпизодами.

    Симптомы

    Обычно вначале манифестируют неврологические симптомы, которые возникают уже в 6-15 лет. Наиболее типичными считаются инсультоподобные эпизоды (метаболический инсульт). Частые проявления – гемианопсия (выпадение половины поля зрения), нарушение равновесия, восприятия или воспроизведения речи, изменения сознания.

    У половины пациентов отмечаются фокальные или генерализованные тонико-клонические эпилептические припадки, головные боли, напоминающие мигрень (односторонние, пульсирующие). Характерные черты таких приступов – возраст больных менее 40 лет, провоцирование инфекционным заболеванием, быстрый регресс симптоматики и частое рецидивирование.

    Реже наблюдаются острые психозы и гемипарезы. Из других неврологических проявлений можно выделить задержку нервно-психического развития, заторможенность, когнитивные нарушения. Вследствие атрофии зрительных нервов постепенно ухудшается зрение. Еще один специфичный признак MELAS-синдрома – выраженная мышечная слабость и плохая переносимость физической нагрузки.

    Часто встречаются боли, судороги в мышцах. Мышечные спазмы также могут вызываться снижением концентрации кальция в крови вследствие гипопаратиреоза. У многих пациентов наблюдается постепенное ухудшение слуха (нейросенсорная тугоухость), возникает сахарный диабет. Кардиологические признаки заболевания включают кардиомиопатии, аритмии, хроническую сердечную недостаточность.

    Осложнения

    MELAS-синдром является тяжелым заболеванием, характеризующимся широким спектром неблагоприятных последствий. Наиболее частые осложнения, приводящие к летальному исходу, связаны с митохондриальной энцефалопатией. К ним относятся повторные «метаболические инсульты» и эпилептические статусы. Небольшая часть пациентов впадает в кому.

    У больных повышен риск развития жизнеугрожающих нарушений ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция), остановки сердца. Нейросенсорная тугоухость и атрофия зрительного нерва могут привести к полной потере слуха и зрения. В единичных случаях возникает кишечная непроходимость, хроническая почечная и печеночная недостаточность.

    Диагностика

    Больных с MELAS-синдромом курируют врачи-неврологи, педиатры. При общем осмотре обращает на себя внимание низкий рост, выраженная гипотония, гипотрофия мышц. Заподозрить заболевание позволяет сочетание миопатии с острыми неврологическими расстройствами у пациента молодого возраста. Дополнительное обследование, направленное на уточнение диагноза, включает:

    • Лабораторные исследования. В биохимическом анализе крови определяется высокий уровень молочной кислоты, глюкозы и гликированного гемоглобина, уменьшение концентрации кальция. При анализе крови на гормоны обнаруживают снижение содержания соматотропного и паратиреоидного гормонов. В общем анализе мочи часто выявляется протеинурия.
    • МРТ головного мозга. Повреждения мозга визуализируются как очаги неправильной формы с четкими контурами и слабо повышенной интенсивностью МР-сигнала. Отмечаются признаки объемного воздействия на субарахноидальное пространство. Нередко выявляются кальцинаты в базальных ганглиях с преимущественной локализацией в затылочной и теменной областях. При повторном проведении МРТ обнаруживается флюктуация или исчезновение очагов.
    • МР-спектроскопия. Магнитно-резонансная спектроскопия головного мозга показывает значительное снижение высокоэнергетических фосфорных соединений и увеличение концентрации лактата.
    • ЭЭГ. На электроэнцефалограмме просматривается замедление основной активности, диффузные нарушения биоэлектрических процессов головного мозга, признаки островолновой активности, усиливающейся на фоне гипервентиляции.
    • ЭНМГ. Электронейромиография подтверждает наличие неспецифических признаков – сокращение длительности потенциала и амплитуды двигательных единиц, блок и замедление проведения нервного импульса.
    • Биопсия мышц. Наиболее типичные морфологические изменения – феномен «рваных красных волокон» (миофибриллы с большим числом пролиферирующих измененных митохондрий), склероз перимизия, регионарные некрозы. Отмечается положительная гистохимическая окраска на цитохромоксидазу и сукцинатдегидрогеназу.
    • Исследование ДНК. Решающий диагностический тест для верификации синдрома MELAS. В лимфоцитах периферической крови чаще других выявляется мутация A3243G гена MTTL1.

    Дифференциальный диагноз острых эпизодов проводят с ишемическими инсультами, субарахноидальным кровоизлиянием, острыми инфекционными менингоэнцефалитами. Миопатический синдром следует отличать от наследственных мышечных дистрофий, полимиозита. Патологию также нужно дифференцировать с другими митохондриальными заболеваниями.

    Лечение MELAS-синдрома

    Радикальное лечение не разработано. Все методы терапии направлены на улучшение состояния пациента и носят лишь паллиативный характер. Необходима диета с ограничением содержания углеводов. Диетическое питание требуется для снижения уровня глюкозы, негативно влияющей на параметры энергетического обмена, и для коррекции сахарного диабета. Применяются следующие медикаменты:

    • Метаболические препараты. Для улучшения окислительного фосфорилирования в митохондриях назначается комплексное энерготропное лечение, включающее лекарства, способствующие переносу электронов в дыхательной цепи (коэнзим Q10, янтарная кислота), кофакторы ферментов энергетического обмена (рибофлавин, никотинамид), антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол).
    • Предшественники и донаторы оксида азота. Во время инсультоподобного эпизода эффективными оказались медикаменты, повышающие уровень оксида азота в крови (L-аргинин, цитруллин), способствующие вазодилатации и улучшению микроциркуляции.
    • Препараты для коррекции КЩР. Средства, снижающие уровень лактата в крови (корректоры лактат-ацидоза) используются только в остром периоде у пациентов с очень высоким содержанием в крови молочной кислоты. Их назначение требует большой осторожности из-за способности оказывать токсическое действие на нервную ткань. Возможно внутривенное введение гидрокарбоната натрия.
    • Глюкокортикостероиды. Применение гормонов коры надпочечников (преднизолон) приводит к значительному регрессу неврологической симптоматики.
    • Средства для коррекции гормональных нарушений. При развитии у сахарного диабета рекомендованы сахароснижающие препараты (метформин, глибенкламид), а при их неэффективности – инсулинотерапия. При возникновении гипопаратиреоза в схему лечения добавляют кальций и витамин Д.
    • Противоэпилептические препараты. Широко используемые в эпилептологии производные вальпроевой кислоты строго противопоказаны, поскольку ингибируют энергетический метаболизм. Предпочтение отдается клоназепаму, ламотриджину, топирамату.

    В зависимости от клинической картины назначают кардиотропные средства (бета-блокаторы, антиаритмики, ингибиторы АПФ), корректоры печеночной недостаточности (альбумин и медикаменты, подавляющие образование аммиака), сеансы гемодиализа. Следует максимально избегать применения препаратов, угнетающих митохондриальную функцию (барбитураты, хлорамфеникол, статины), поскольку это приводит к ухудшению состояния больного.

    Прогноз и профилактика

    Синдром MELAS – тяжелое прогрессирующее заболевание с высокой частотой летальных исходов. Продолжительность жизни у людей с бессимптомным носительством и олигосимптоматической формой не отличается от таковой в общей популяции. При манифестной форме, по различным данным, срок жизни составляет от 7 до 40 лет с момента дебюта болезни.

    Методы первичной профилактики не разработаны. Поскольку неврологические приступы достаточно часто провоцируются острой инфекцией, для их предотвращения рекомендуется постановка прививок от гриппа и меры общей профилактики, направленные на повышение сопротивляемости организма (регулярные физические нагрузки, закаливание).

    Литература
    1. Митохондриальная энцефалопатия с инсультоподобными эпизодами и лактат-ацидозом (синдром MELAS): критерии диагностики, особенности эпилептических приступов и подходы к лечению на примере клинического случая/ Ямин М.А., Черникова И.В., Арасланова Л.В., Шевкун П.А.// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика – 2017 – №9.
    2. Неврологические нарушения при митохондриальной энцефаломиопатии - лактат-ацидозе с инсультоподобными эпизодами (синдроме MELAS)/ Харламов Д.А., Крапивкин А.И., Сухоруков В.С., Куфтина Л.А., Грознова О.С.// Российский вестник перинатологии и педиатрии – 2012 - №4.
    3. Инсультоподобное течение митохондриальной энцефаломиопатии (синдром MELAS)/ Смирнова И.Н., Кистенёв Б.А., Кротенкова М.В., Суслина З.А.// Нервные болезни – 2006 - №1.
    4. Инсульты при митохондриальных заболеваниях/ Пизова Н.В.// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика – 2017 - №9. 
    Код МКБ-10
    E88.8
    G71.3
    Поделиться
    Поделиться
    Оцените статью!
    Рейтинг статьи 5 /5
    оценок: 1

    MELAS-синдром - лечение в Москве

    Процедуры и операции Средняя цена
    Неврология / Консультации в неврологии
    от 500 р. 908 адресов
    Неврология / Диагностика в неврологии / ЭФИ нервно-мышечной системы
    от 650 р. 483 адреса
    Педиатрия / Детская неврология / Консультации в детской неврологии
    от 700 р. 398 адресов
    Неврология / Диагностика в неврологии / МРТ в неврологии
    от 2000 р. 307 адресов
    Педиатрия / Консультации детских специалистов / Первичные консультации детских специалистов
    от 1000 р. 140 адресов
    Неврология / Диагностика в неврологии / ЭФИ нервно-мышечной системы
    от 250 р. 107 адресов
    Урология / Заместительная почечная терапия
    28748 р. 46 адресов
    Ревматология / Инвазивные исследования в ревматологии / Биопсии в ревматологии
    от 600 р. 19 адресов
    Диагностика / МРТ / МРТ головы
    от 3800 р. 7 адресов
    Эндокринология / Лабораторная диагностика в эндокринологии / Исследования при сахарном диабете
    5425 р. 560 адресов

    Комментарии к статье

    Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении болезни "MELAS-синдром".

    Ваш комментарий
    Ваша оценка:
    Ваша оценка
    Мы не публикуем комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику

    Нервные болезни

    Информация, опубликованная на сайте,
    предназначена только для ознакомления
    и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.
    Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

    При использовании материалов сайта активная ссылка обязательна.