Синдром Миллера-Фишера

Синдром Миллера-Фишера (СМФ, краниальный вариант СГБ) – редкая разновидность острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии. Впервые заболевание было описано канадским неврологом M.Fisher в 1956 году. По разным эпидемиологическим данным, общая распространенность синдрома составляет примерно 1-5 на 1 000 000 человек, мужчины страдают в 2 раза чаще, чем женщины. В структуре синдрома Гийена-Барре на СМФ приходится от 2 до 5%, в странах Восточной Азии доля СМФ выше (около 15-20%).

Точная причина синдрома Миллера-Фишера до сих пор неизвестна. Предполагается роль инфекционных агентов (цитомегаловирус, вирусы герпеса и Эпштейн-Барра, микоплазмы и пр.) как главных провоцирующих факторов развития данного заболевания. При сборе анамнеза у больных очень часто выясняется, что возникновению клинических проявлений СМФ предшествовала инфекция (нередко обычное ОРВИ).

Подтверждением «инфекционной теории» СМФ служит выявленная патогенетическая связь СГБ с гастроэнтеритом, вызванным бактерией Campylobacter jejuni. Также в ходе эпидемиологических исследований обнаружено, что с начала пандемии COVID-19 было выявлено несколько случаев развития синдрома Миллера-Фишера после перенесенной новой коронавирусной инфекции.

Предполагается, что вирусные и бактериальные микроорганизмы, посредством молекулярной мимикрии способствуют развитию иммунной аутоагрессии. Обладая схожей структурой с компонентами миелиновой оболочки нервных волокон, микроорганизмы провоцируют иммунную систему вырабатывать антитела к ганглиозидам, в основном к GQ1b. Поражение миелина приводит к ухудшению проведения нервных импульсов.

Сильнее всего при синдроме Миллера-Фишера страдают черепно-мозговые нервы, иннервирующие мышцы глазных яблок (глазодвигательный, отводящий, блоковый) и крупные нервные стволы, так как именно они имеют наибольшую концентрацию ганглиозидов GQ1b. Также поражаются синаптические мембраны, из-за чего нарушается выделение ацетилхолина в синаптическую щель, что в свою очередь, тоже негативно сказывается на передаче сигналов между нейронами как центральной, так и периферической нервной системы.

Атаксия при синдроме Миллера-Фишера

Для синдрома Миллера-Фишера характерно острое развитие клинических симптомов (от 2 до 5 дней). Наиболее типичный и ранний клинический признак – офтальмоплегия, которая встречается у 70-75% пациентов. Больные начинают испытывать ухудшение зрения, косоглазие, двоение в глазах, из-за чего наступает головокружение, часто наблюдается птоз (опущение века). Иногда дебютом может выступать преходящее нарушение речи (дизартрия). В 50% случаев отмечается паралич одной половины мышц лица (парез лицевого нерва).

Вторым наиболее типичным клиническим признаком синдрома Миллера-Фишера выступает атаксия. Возникает шаткость походки, ухудшение координации и равновесия, иногда вплоть до невозможности самостоятельной ходьбы. Из-за полиневропатии появляется ощущение неловкости, покалывания или онемения в верхних и нижних конечностях. Также больные могут испытывать головные боли, боли по всему телу.

В виду того, что большинство неврологических проявлений СМФ довольно быстро разрешаются, иногда даже самопроизвольно, осложнения возникают достаточно редко. Связаны они главным образом с нарушением равновесия, увеличивающим риск падений и различных переломов. Возможно сочетание синдрома Миллера-Фишера с другими вариантами СГБ (MFS/GBS overlap syndrome), например, стволовым энцефалитом Бикерстаффа, приводящим к тяжелой дисфагии и развитию респираторного дистресс-синдрома, требующего проведения ИВЛ.

Курацией больных с синдромом Миллера-Фишера занимаются врачи-неврологи. Важную часть в диагностике занимает оценка неврологического статуса. Большинство пациентов демонстрируют неудовлетворительные координационные пробы – пальценосовую, пяточно-коленную, а также шаткость при позе Ромберга. Характерны выраженное ослабление или полное отсутствие сухожильных и глубоких рефлексов. При сборе анамнестических данных уточняется, не предшествовало ли неврологическим симптомам инфекционное заболевание. Назначаются дополнительные исследования:

• Определение аутоантител. Антиганглиозидазные антитела к GQ1b обнаруживаются в 90% случаев. Они служат основным лабораторным маркером синдрома Миллера-Фишера. Также у некоторых больных определяются антитела к GD3 и GT1a.
• Анализ ликвора. Приблизительно у половины пациентов с синдромом Миллера-Фишера при исследовании физико-химических свойств и микроскопии ликвора отмечается высокое содержание белка и нормальное количество клеток, как и при других воспалительных миелопатиях.
• ЭНМГ. Подтвердить наличие сенсорной и моторной невропатии позволяет стимуляционная электронейромиография. Характерны признаки замедленного нервного импульса – снижение амплитуды М-ответа с периферических нервов, уменьшение амплитуды сенсорного потенциала, значительное удлинение F-волны.
• МРТ головного мозга. Чаще всего нейровизуализационными методами не обнаруживается никакой патологии, однако в ряде случаев могут отмечаться гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях в области мозжечка и черепно-мозговых нервов.

Так как в подавляющем большинстве случаев синдрома Миллера-Фишера имеется связь с инфекционным заболеванием, важным этапом диагностики является идентификация инфекционного возбудителя. Антитела к C.jejuni обнаруживаются у 75% больных. Также проводится анализ мазка из зева и носа с последующим ПЦР анализом на наличие ДНК вирусов герпеса, цитомегаловируса, РНК коронавируса.

Дифференциальная диагностика

Основную задачу для невролога составляет проведение дифференциальной диагностики синдрома Миллера-Фишера с другими формами СГБ. Наиболее специфичным для СМФ является обнаружение антиганглиозидазных антител. Острое развитие неврологической симптоматики может потребовать дифдиагностики с нарушением мозгового кровообращения, миастенией, вторичными полинейропатиями (порфирийной, интоксикационной). Отличительные черты СМФ – связь с инфекционным заболеванием, классическая триада симптомов (офтальмоплегия, арефлексия, атаксия), быстрое восстановление неврологического дефицита.

Терапия синдрома Миллера-Фишера

Лечение пациентов должно проводиться только в стационаре под наблюдением врача. Важно своевременно начать патогенетическую терапию для полного регресса неврологической симптоматики. В лечении СМФ можно выделить 2 основных направления:

• Удаление или нейтрализация аутоантител. Для выведения из организма антиганглиозидазных антител, атакующих миелиновые оболочки, назначаются сеансы плазмафереза. Внутривенное введение человеческого иммуноглобулина способствует связыванию и обезвреживанию аутоантител. В некоторых случаях для этого также могут быть применены глюкокортикостероиды.
• Элиминация возбудителя. При установлении активно протекающей бактериальной инфекции (кампилобактерной, микоплазменной) назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Синдром Миллера-Фишера в большинстве случаев имеет доброкачественное течение. Проведенное лечение приводит к полному или почти полному восстановлению неврологических функций. Неблагоприятный прогноз возможен при возникновении «overlap»-синдрома с другими клиническими вариантами СГБ, при котором нарастает тетрапарез, развиваются бульбарные и дыхательные расстройства, угнетение сознания. Также в ходе наблюдений отмечено, что СМФ может повышать материнскую и перинатальную смертность. Методов профилактики не разработано.