Синдром Сусака (Ретино-кохлео-церебральная васкулопатия)
Синдром Сусака — это редкое аутоиммунное заболевание с триадой клинических синдромов: энцефалопатией, тугоухостью, микроангиопатией сетчатки. Симптоматика включает нарушения внимания, памяти, поведения, ухудшение слуха и вариабельные зрительные расстройства. Диагноз устанавливается по результатам церебральной МРТ, флюоресцентной ангиографии сетчатки, аудиометрии. Наиболее эффективным считается интенсивное иммуносупрессорное лечение комбинацией глюкокортикоидных и цитостатических препаратов с добавлением внутривенного интерферона и терапии моноклональными антителами к В-лимфоцитам.
Общие сведения
Синдром Сусака (ретино-кохлео-церебральная васкулопатия) — редкая патология, впервые описанная американским врачом Джоном Сусаком и двумя его коллегами в 1979 году на примере двух пациенток, страдавших потерей слуха в сочетании с энцефалопатией и ангиопатией сетчатки. Все известные случаи заболевания отмечались у лиц в возрасте от 9 до 72 лет. Однако наиболее характерный возраст дебюта приходится на период от 20 до 40 лет. На сегодняшний день во всем мире зарегистрировано более 500 случаев синдрома Сусака. Женщины заболевают в 2-3 раза чаще, мужчин. Имеются данные, что у мужчин заболевание протекает тяжелее.
Причины
Синдром Сусака является аутоиммунной патологией, точные причины развития которой пока не определены. Генетических или наследственных связей в возникновении заболевания не выявлено. Как и для большинства аутоиммунных процессов, среди этиологических факторов, приводящих к дисфункции иммунной системы, выделяют перенесенные вирусные инфекции, перестройку организма матери в период беременности, длительную терапию гормональными фармпрепаратами. Указанные триггеры способны провоцировать выработку аутоантител, что вызывает развитие васкулопатии Сусака.
Патогенез
Основным патогенетическим механизмом заболевания в настоящее время считается дисфункции отдельных звеньев иммунной системы, приводящая к выработке антител против собственных эндотелиальных клеток, выстилающих стенки сосудов мелкого калибра (артериол, капилляров) во внутреннем ухе, головном мозге и сетчатке. Повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла с развитием микроангиопатии влечет за собой их сужение и окклюзию с нарушением микроциркуляции. Результатом является недостаточное кровоснабжение (ишемия) и кислородное голодание (гипоксия) окружающих тканей.
Изменения в головном мозге характеризуется очагами микроинфарктов, повреждающих нейроны, их отростки и миелиновую оболочку. В таких местах нервная ткань замещается глиальной, происходит формирование мелких очагов глиоза, что приводит к энцефалопатии. Эндотелиопатия ретинальных сосудов сопровождается снижением зрения.
Расстройство микроциркуляции во внутреннем ухе приводит к ухудшению слуха. До конца не исследован вопрос избирательной локализации сосудистых изменений. Предрасположенность к триаде симптомов при синдроме Сусака возможно обусловлена тем, что микрососудистые окклюзии в головном мозге, сетчатке и улитке вызывают более выраженные симптомы, чем в других местах.
Симптомы
Характерная триада клинических проявлений синдрома Сусака включает нарушения со стороны головного мозга (энцефалопатию), снижение слуха, зрения. Однако у 80% заболевших патология манифестирует моноорганным поражением. Начало заболевания проявляется интенсивными головными болями мигренозного характера, локализующимися то в одной, то в другой половине головы. На высоте боли возможна тошнота, светобоязнь. Головная боль считается наиболее частым продромальным симптомом и может появиться за несколько месяцев до развития энцефалопатии.
В некоторых случаях синдром дебютирует явными признаками энцефалопатии: психическими расстройствами, когнитивными изменениями, ухудшением памяти. Нарушения психики варьируют от депрессивных состояний до агрессивного поведения. Возможны параноидальные расстройства, характеризующиеся наличием навязчивой бредовой идеи и связанных с ней изменений в поведении: повышенной подозрительности, раздражительности, обидчивости или враждебности. Поскольку восприятие действительности у заболевшего искажено, указанные изменения могут быть замечены только его близкими.
Расстройство когнитивной сферы проявляется рассеянностью, затруднениями при концентрации внимания, сложностями с запоминанием текущей информации, потерей памяти (амнезией). Прогрессирование васкулопатии Сусака сопровождается появлением очаговой неврологической симптоматики: мышечной слабостью в верхней конечности (монопарез) и дизартрией. Больной не может полноценно двигать рукой, удерживать в ней предметы. Речь его становится невнятной и малопонятной окружающим. Отмечается спутанность сознания, развивается деменция (слабоумие). В ряде случаев наблюдаются судороги.
Повреждение сосудов внутреннего уха проявляется понижением слуха (тугоухостью), носящим односторонний или асимметричный двусторонний характер. Затруднено восприятие преимущественно низко- и среднечастотных звуковых колебаний, распространена плохая разборчивость речи. Тугоухость сопровождается звоном в ухе, сочетается с вестибулярными нарушениями: головокружением, дискоординацией, нистагмом (непроизвольными подергиваниями глазных яблок). Присоединение симптомов слуховой и вестибулярной дисфункции усугубляет психические расстройства.
Выраженность зрительной дисфункции зависит от локализации и распространенности ретинальной васкулопатии. Пациенты отмечают фотопсии — периодические вспышки или «блестящие шары» в поле зрения. Типичны выпадения отдельных участков поля зрения (скотомы), описываемые больными как «пятна», в которых окружающее видно расплывчато. Синдром Сусака с обширным поражением артериол сопровождается атрофией зрительного нерва и значительным сужением полей зрения. При локализации микроциркуляторных нарушений исключительно в периферических отделах сетчатки, их клинические проявления могут отсутствовать.
Осложнения
Прогрессирующее течение васкулопатии ведет к выраженным патологическим изменениям в тканях головного мозга с развитием грубых психических симптомов и очаговых нарушений в виде парезов, затрудняющих самообслуживание больного. Усугубление микроциркуляторных расстройств сетчатки может привести к полной слепоте. Осложнением тугоухости выступает полная утрата слуха. Быстрая и ранняя терапия во многих случаях позволяет остановить прогрессирование, предупредить развитие тяжелых нарушений психики, необратимых изменений сетчатки и органа слуха.
Диагностика
Дебют синдрома Сусака одним из характерной триады признаков значительно затрудняет его раннюю диагностику. Выявление очаговой симптоматики (нистагма, пареза, дизартрии) и когнитивных изменений помогает врачу-невропатологу заподозрить органический характер имеющихся психических нарушений и диагностировать энцефалопатию. К обследованию пациента наряду с неврологом привлекаются лор-специалисты и офтальмологи. Ключевое значение в диагностике имеют следующие исследования:
- Анализ цереброспинальной жидкости. Материал для анализа получают путем спинномозговой пункции. В исследуемом материале выявляется умеренно повышенное содержание белка и лимфоцитарный плеоцитоз — увеличенное содержание клеток преимущественно за счет лимфоцитов.
- МРТ головного мозга. Множественные мелкоочаговые поражения наблюдаются в мозолистом теле, внутренней капсуле, перивентрикулярном белом веществе, стволе, мозговых и мозжечковых ножках, базальных ганглиях и таламусе. Патогномоничным для синдрома Сусака признаком является типичная форма очагов поражения в виде «жемчужного ожерелья» или «снежинок», выявляемая на Т2-взвешенном изображении. При исследовании с контрастным усилением отмечается более интенсивная окраска свежих очагов.
- Периметрия. Возможно выявление сужения полей зрения, выпадения различных квадрантов, наличия центральных и парацентральных скотом.
- Офтальмоскопия. Исследование глазного дна может показать окклюзию ветвей центральной ретинальной артерии. Когда окклюзии ограничены небольшими периферическими артериолами, глазное дно выглядит нормальным.
- Флюоресцентная ангиография. Является лучшим методом для выявления окклюзий артериол сетчатки. Множественные окклюзии и очаги «затекания» флуоресцеина — патогномоничные критерии васкулопатии Сусака, диагностируемые даже у пациентов, не имеющих клинически выраженных офтальмологических симптомов. Макулярная область в большинстве случаев остается интактной.
- Оптическая когерентная томография. Используется в качестве диагностического инструмента для анализа морфологической целостности структур сетчатки. Позволяет дифференцировать синдром Сусака с типичным пятнистым истончением слоя нервных волокон от рассеянного склероза, при котором истончение носит диффузный характер.
- Тональная аудиометрия. Фиксирует сенсоневральную тугоухость в диапазоне низких и средних частот. Дополнительно рекомендовано исследование акустических вызванных потенциалов.
Дифференциальная диагностика
Синдром дифференцируют от демиелинизирующих заболеваний (рассеянного склероза, рассеянного энцефаломиелита) на основании данных церебральной МРТ и ангиографии сетчатки. Энцефалопатия требует дифференцировки от инфекционного энцефалита. При сочетании тугоухости с вестибулярной дисфункцией необходимо исключить болезнь Меньера.
Полиорганные расстройства также характерны для системных васкулитов, как синдром Когана, гранулематоз Вегенера. В отличие от васкулопатии Сусака, синдрома Когана сопровождается интерстициальным кератитом. При гранулематозе Вегенера тугоухость сочетается с поражением дыхательных путей и почек, что нетипично для синдрома Сусака.
Лечение синдрома Сусака
Пациентам рекомендована низкосолевая диета с высоким содержанием витаминов группы В, витамина С и К. В основе этиопатогенетической фармакотерапии лежит интенсивная иммуносупрессия, направленная на снижение продукции аутоантител, повреждающих сосудистый эндотелий. В практической неврологии комплексная терапия синдрома осуществляется путем индивидуального подбора нескольких медикаментов. Лечащий врач делает назначение в соответствии с клинической картиной, давностью и тяжестью заболевания, корректирует его на основании динамики симптомов. Основными группами применяемых препаратов являются:
- Глюкокортикоиды. Обладают иммуносупрессивными свойствами, оказывают противовоспалительный эффект. Важное значение имеет способность глюкокортикостероидов поддерживать метаболические процессы в организме на фоне хронического заболевания.
- Цитостатики. Характеризуются выраженным ингибирующим действием на иммунную систему. Несмотря на выраженные побочные эффекты, являются необходимым компонентом терапии васкулопатии Сусака любой степени тяжести.
- Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ). Выступают неспецифическими корректорами иммунитета. Иммуномодуляторный эффект связан с понижением продукции собственных (аутоиммунных) иммуноглобулинов и иммунных комплексов. ВВИГ позволяет путем заместительной терапии обеспечить противомикробный иммунитет у имеющих иммунодефицит пациентов.
- Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Используются моноклональные антитела к антигенам зрелых В-лимфоцитов, ответственных за продукцию аутоантител. После связывания с В-лимфоцитом ГИБП инициирует его лизис, что влечет снижение количества образующихся антиэндотелиальных аутоантител. Гемопоэтические клетки и здоровые плазматические клетки остаются нетронутыми.
- Антитромботические средства. Назначаются пациентам с повышенным риском тромбообразования.
При тяжелом течении для очистки крови от циркулирующих в ней иммунных комплексов применяется плазмаферез. Возможно проведение сеансов гипербарической оксигенации для компенсации гипоксических процессов, обусловленных поражением сосудов.
Прогноз и профилактика
Синдром Сусака имеет моноциклическое, полициклическое или хроническое непрерывное течение. При раннем начале терапии возможен хороший прогноз. Своевременная диагностика и раннее назначение иммуносупрессивной терапии приводят к почти полному выздоровлению, несмотря на значительную энцефалопатию при обращении пациента. Однако постановка диагноза обычно запаздывает, что влечет развитие осложнений. Приблизительно у 50% пациентов сохраняются когнитивные нарушения. Поскольку этиологические факторы аутоиммунной патологии не определены, реальные способы профилактики пока не разработаны.
Литература
1. Синдром Сусака (ретино-кохлео-церебральная васкулопатия)/ Бекетова Т.В., Коновалов Р.Н.// Научно-практическая ревматология. – 2018. - 56(2). 2. Синдром Сусака, обзор и описание клинического случая/ Вергунова И.Ю., Малкова Н.А., Коробко Д.С.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. - 2019. - 119(2-2). 3. Рассеянный склероз и синдром Сусака (дифференциальная диагностика, лечение, описание случая)/ Чухловина М.Л.// Труды Мариинской больницы. - 2010. 4. Diagnosis and classification of Susac syndrome/ García-Carrasco M, Mendoza-Pinto C, Cervera R.// Autoimmun Rev. – 2014. - Apr-May;13(4-5). |
Код МКБ-10
M31.8 |
Процедуры и операции | Средняя цена |
Хирургия / Госпитализация | 13612 р. 22 адреса |
Неврология / Диагностические операции в неврологии | 5609 р. 164 адреса |
Ревматология / Экстракорпоральная гемокоррекция | 13181 р. 114 адресов |
Эндокринология / Диетология / Лечение избыточного веса и нарушений питания | 4923 р. 107 адресов |
Психиатрия / Диагностика психической сферы | 4519 р. 90 адресов |
Физиотерапия / Аэротерапия / Баротерапия | 5736 р. 57 адресов |
Психиатрия / Диагностика психической сферы | 3729 р. 52 адреса |
Аллергология / Иммуноглобулинопрофилактика | 1473 р. 12 адресов |
Психиатрия / Психолого-психиатрическая помощь / Медикаментозное лечение нарушений психической сферы | 1992 р. 9 адресов |
Ревматология / Лекарственная терапия в ревматологии / Общая фармакотерапия | 2040 р. 2 адреса |