Аденовирусный энцефалит

Аденовирусная инфекция занимает одну треть от всех респираторных вирусных инфекций, особенно часто встречается в детском возрасте от 6 месяцев до 7 лет. Распространена повсеместно, возможны вспышки в организованных коллективах. Доля аденовирусов в инфекционной заболеваемости составляет 10%. Энцефалит относится к редким осложнениям инфекционного процесса, статистические данные по его распространенности отсутствуют. Однако проблема не теряет своей актуальности вследствие риска тяжелых последствий, резидуального неврологического дефицита.

Заболевание связано с заражением больного ДНК-содержащими вирусами семейства Adenoviridae рода Mastadenovirus. Всего известно 49 патогенных для человека серотипов, которые объединяются в 7 групп по антигенной структуре и факторам патогенности. Манифестные формы болезни чаще всего вызывают вирусы групп В и Е (серотипы 3, 4, 7, 14, 21). Вероятность развития аденовирусной инфекции с переходом в энцефалит возрастает, если присутствуют следующие факторы риска:

• Сезонность. Наибольшее количество заражений приходится на зимне-весенний что обусловлено особенностями патогенеза вирусной инфекции, повышенной восприимчивостью населения.
• Повышенная вирулентность. У некоторых типов аденовирусов выявляются более агрессивные факторы патогенности, из-за чего они чаще приводят к генерализованным формам заболевания.
• Возраст. Аденовирусные энцефалиты характерны для младенцев первого года жизни, у которых иммунная защита еще недостаточно сформирована, а мозговые ткани более склонны к гидрофильности, некротическим процессам.
• Снижение иммунитета. Сюда относят как временное снижение защитных сил (при стрессах, после затяжной болезни), так и первичные, вторичные формы иммунодефицитов.
• Трансплантация. Тяжелую аденовирусную инфекцию относят к одной из причин трансплантационно-ассоциированной смертности у детей после пересадки гемопоэтических стволовых клеток.

Заражение аденовирусами происходит через слизистую органов дыхания воздушно-капельным путем, реже — через эпителий кишечника по фекально-оральному механизму. Сначала развивается местное воспаление в глотке, миндалинах, конъюнктиве, после чего лимфогенным путем вирусы проникают в кровь. Вирусемия продолжается до 10 суток — в это время при сочетании неблагоприятных факторов и высокой патогенности аденовирусов возможно их проникновение в церебральную ткань.

В патогенезе поражения нервной ткани участвуют сами возбудители, оказывающие прямое цитотоксическое влияние, и воспалительные цитокины: гамма-интерферон, фактор некроза опухолей, некоторые типы интерлейкинов. На фоне воспаления отмечаются нарушения микроциркуляции, дисрегуляция сосудистого тонуса, повреждение эндотелия церебральных сосудов. Это провоцирует гипоксию мозга, локальный или диффузный интерстициальный отек.

Для аденовирусного энцефалита характерно поражение ткани мозжечка, на втором месте по частоте вовлечения в процесс — височная доля коры. Интенсивность колеблется от преходящего отека до необратимой дегенерации нервной ткани, что с учетом объема очага повреждения определяет тяжесть состояния, число осложнений. Для новорожденных более типично диффузное распространение воспалительных изменений, склонность к некрозам, образованию мозговых кист.

Развитию энцефалита предшествуют специфические для аденовирусной инфекции катаральные проявления. Беспокоят симптомы ринита, фарингита, влажный кашель. При осмотре горла выявляется гиперемия и отечность задней стенки глотки, гиперплазия лимфоидных фолликулов. Типично поражение глаз: слезотечение, светобоязнь, отечность кожи век. Зачастую увеличивается одна или несколько групп периферических лимфатических узлов.

Энцефалит манифестирует с фебрильной лихорадки, сопровождающейся интенсивными головными болями, а у больных детей младшего возраста нередко бывает тошнота, рвота, расстройства стула. Пациенты теряют аппетит, испытывают сильную слабость, сонливость. Менингеальные признаки выражены слабо: небольшая ригидность мышц затылка, повышенная чувствительность к яркому свету и громким звукам, сомнительные симптомы Кернига, Брудзинского.

Очаговые признаки аденовирусного энцефалита зависят от локализации поражения. При распространении воспаления на мозжечок наблюдается неуверенная шатающаяся походка, нарушение координации движений, неспособность контролировать мелкую моторику. Снижается мышечный тонус, возникает тремор при попытке поддержания позы или выполнении целенаправленных движений.

Реже встречаются нарушения речи: нечеткость произношения слов, неправильное построение фраз, затруднение произношения в начале слова или слога. Возможен нистагм — быстрые непроизвольные колебания глазных яблок. Иногда появляются слуховые галлюцинации в виде монотонного шума, невозможность распознавания речи при сохранении способности говорить, вестибулярные нарушения.

Наиболее опасным последствием острого периода энцефалита является отек-набухание головного мозга, который при отсутствии своевременной дегидратации результирует дислокационным синдромом. При вклинении мозга в большое затылочное отверстие существует высокая вероятность смертельного исхода от нарушения витальных функций. Особенно тяжело вирусный процесс протекает у иммунокомпрометированных больных — смертность достигает 70%.

В 30% случаев воспаление распространяется с развитием энцефаломиелита, менингоэнцефалита, энцефаломиелополирадикулоневрита. К другим осложнениям острой стадии относятся полиорганная недостаточность, церебральные кровоизлияния. Отдаленные последствия аденовирусного энцефалита включают нарушения мышечного тонуса, двигательные расстройства, когнитивный дефицит. Изредка после перенесенной болезни формируется гидроцефалия, эпилепсия.

Обследование пациента у невролога начинается со сбора анамнеза, выяснения случаев контакта со страдающими аденовирусной инфекцией. В ходе осмотра обращается внимание на очаговую неврологическую симптоматику, что помогает поставить топический диагноз, а также проводится оценка состояния кожных покровов, работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для подтверждения диагноза назначаются специализированные методы исследования:

• МРТ головного мозга. Стандартная визуализация, применение контрастной МР-ангиографии и МР-венографии — самые информативные диагностические методы, которые показывают до 90% очаговых изменений головного мозга при энцефалите. Как альтернатива может производиться КТ головного мозга.
• Нейросонография. УЗИ головного мозга рекомендовано преимущественно до 5-летнего возраста как безопасный и достаточно информативный способ ежедневного мониторинга состояния больного. Для исключения возможных тромботических осложнений проводится дуплексное сканирование мозговых сосудов.
• Дополнительные методы визуализации. При неясном диагнозе и для прогнозирования исходов делают МРТ с функциональными пробами, МР-спектроскопию. Для оценки функционального состояния мозговой коры информативна позитронно-эмиссионная томография.
• Нейрофизиологическое обследование. Соответственно преобладающей клинической симптоматике используются электроэнцефалография, мультимодальные вызванные потенциалы мозга, транскраниальная магнитная стимуляция. Для обнаружения периферических поражений выполняются ЭНМГ, игольчатая миография.
• Исследование ЦСЖ. При диагностической люмбальной пункции определяется смешанный плейоцитоз, который спустя 10-14 дней приобретает лимфоцитарный характер. Уровень белка в пределах возрастной нормы или повышен до 1,5-2 г/л, показатели хлоридов и глюкозы без отклонений.
• Идентификация возбудителя. Для выявления аденовирусов применяется ПЦР крови, цереброспинальной жидкости. Информативны серологические исследования: ИФА на антитела к аденовирусной инфекции, РСК, РТГА, РН. В редких случаях прибегают к выделению вируса на культуре тканей.

Консервативная терапия

При подозрении на вирусный энцефалит до выяснения этиологического фактора назначается стартовая терапия средствами из группы нуклеотидов и нуклеозидов. После верификации аденовирусной природы заболевания этот препарат отменяют, в качестве этиотропного лечения рекомендованы противовирусные амидные производные D-рибозы.

Основу медицинской помощи при воспалении церебральных тканей составляет комплексная патогенетическая терапия, индивидуально подобранная лечащим врачом. Ее основные направления:

• Дегидратация. При отеке мозга вводят глюкокортикостероиды в возрастных дозах, осмодиуретики в комбинации с салуретиками. Объем инфузионной терапии сокращается до 75% от физиологической потребности.
• Нейропротекция. При крайне тяжелом течении заболевания используется барбитуровая кома для предупреждения распространения поражения на другие отделы головного мозга. С первого дня болезни назначаются энергокорректоры.
• Иммунокоррекция. Для улучшения иммунитета показаны препараты рекомбинантного интерферона, внутривенные иммуноглобулины, в тяжелых случаях проводится плазмаферез.
• Ноотропная терапия. Лекарства применяются для ускорения восстановления неврологических функций, повышения устойчивости церебральной ткани к гипоксии, улучшения обменных процессов в нейронах.

Реабилитация

После купирования острых проявлений аденовирусного энцефалита возможен остаточный неврологический дефицит. Для его коррекции назначается кинезиотерапия, механотерапия, специальные комплексы массажа. При когнитивных нарушениях требуется логопедическая помощь, нейроакустические, дефектологические программы. Диспансерное наблюдение после перенесенного энцефалита продолжается 3-5 лет, включает регулярные инструментальные обследования.

Для больных с нормальным иммунным статусом прогноз благоприятный, до 99% случаев заканчиваются выздоровлением, регрессом очаговой неврологической симптоматики. Менее оптимистичен прогноз для детей до года, иммунокомпрометированных пациентов и людей, перенесших трансплантацию. У них более часто возникают генерализованные формы патологии, существует риск полиорганной недостаточности, летального исхода.

Для профилактики заражения аденовирусами необходимо изолировать заболевших, разобщать детей в школах и детских садах на период вспышки инфекции, проводить текущую и заключительную дезинфекцию. При контакте с больными нужно использовать средства индивидуальной защиты. Важную роль играет соблюдение личной гигиены: тщательное мытье рук, обработка их антисептиками при необходимости.