Асептический менингит

Асептический менингит составляет 25-30% среди всех случаев поражения мозговых оболочек. Он встречается в разных возрастных группах, одинаково часто поражает мужчин и женщин. Вирусное асептическое воспаление более характерно для детей, которые составляют 65-78% среди всех заболевших. Разнообразие этиологических факторов и высокая частота встречаемости делают асептический менингит одной из наиболее актуальных проблем в практической неврологии и инфектологии. От своевременности и полноты лечения зависит отдаленный исход, возможность полного восстановления больного.

В группу асептического менингита входят заболевания различной этиологии, которые объединены наличием воспалительного процесса в мозговых оболочках. К этой категории относят все виды менингитов, кроме тех, которые вызваны определенной бактериальной флорой и сопровождаются появлением гнойного экссудата. Выделяют следующие причины асептического варианта болезни:

• Вирусы. Самый распространенный этиологический фактор среди детей и взрослых. Поражение ЦНС вызывают герпесвирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Варицелла-Зостер), энтеровирусы ECHO и Коксаки, вирус эпидемического паротита. Реже встречается вирус лимфоцитарного хориоменингита, вирус клещевого энцефалита, возбудители геморрагических лихорадок.
• Бактерии. Бактериальное воспаление не всегда сопровождается гнойным выпотом. Асептический серозный менингит зачастую развивается при туберкулезе. Такой тип поражения также характерен для болезни Лайма, сифилиса, генерализованной иерсиниозной инфекции.
• Злокачественные опухоли. Асептический менингит возникает как осложнение новообразований ЦНС различной гистологической структуры. Он развивается у 5% пациентов с онкопатологией другой локализации – солидными опухолями внутренних органов, новообразованиями системы крови.
• Системные заболевания. Неинфекционное воспаление возникает при аутоиммунных болезнях: ревматоидном артрите, системной красной волчанке, синдроме Шегрена. Изредка причиной патологии выступает рецидивирующий хронический васкулит при болезни Бехчета.
• Осложнения фармакотерапии. Среди лекарственных средств наибольшую опасность представляют препараты для противоопухолевой терапии, иммуносупрессивные средства, внутривенные иммуноглобулины. Риск развития патологии повышается при введении медикаментов в субарахноидальное пространство, сопутствующем применении рентгеноконтрастных веществ.

При асептическом инфекционном менингите вирусы и антитела к ним способны попадать в спинномозговую жидкость и вызывать поражение оболочек. Иногда ликвор остается интактным, что более характерно для легких и быстропроходящих форм заболевания. При неинфекционном варианте воспаления патологический процесс запускают иммунные комплексы, аутоантитела, злокачественные клетки.

В мозговых оболочках возникает воспаление, которое характеризуется дистрофическими процессами в клетках, нарастанием синдрома интоксикации из-за накопления продуктов клеточного метаболизма. Присоединяются сосудистые нарушения, усиливается выработка ликвора и нарушается его отток, что способствует развитию церебрального отека. Зачастую поражение распространяется на структуры мозга – формируется менингоэнцефалит.

Правильное определение разновидности асептического менингита обеспечивает рациональный подбор терапии. При систематизации учитывают большое количество клинических и лабораторных аспектов заболевания. В современной неврологии болезнь классифицируют по таким критериям:

• Этиология. Асептическое воспаление бывает вирусным, бактериальным, грибковым, неинфекционным.
• Особенности развития. Менингиты подразделяются на первичные, которые возникают как самостоятельная болезнь, и вторичные – осложнение других заболеваний.
• Распространенность. По площади и локализации пораженных оболочек бывает ограниченный и генерализованный менингит.
• Темпы развития. По скорости прогрессирования симптоматики болезнь имеет 4 формы: молниеносную, острую, подострую и хроническую.
• Тяжесть течения. По клиническим критериям выделяют менингит легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой степени.

Асептический вирусный менингит

Клиническая картина имеет некоторые различия с учетом этиологии заболевания, однако все виды воспаления церебральных оболочек характеризуются неспецифическим общемозговым синдромом. К общим признакам патологии относят интенсивную головную боль, непереносимость громких звуков и яркого света, тошноту и рвоту. У некоторых пациентов возникает нарушение сознания, бред и галлюцинации, психомоторное возбуждение.

Обязательно присутствуют менингеальные симптомы, которые обусловлены раздражением оболочек мозга. Характерна ригидность затылочных мышц, из-за чего человек испытывает сильную боль при попытке привести подбородок в груди. Чтобы уменьшить дискомфорт, пациент лежит на боку с приведенными коленями и запрокинутой головой – так называемая поза «легавой собаки» или «взведенного курка». Определяются положительные симптомы Кернига, Брудзинского.

При вирусной этиологии асептического менингита у больных наблюдается фебрильная лихорадка, озноб, слабость и другие признаки инфекционного заболевания. При герпесвирусной и энтеровирусной инфекции возможна характерная сыпь на коже. Если патология возникает на фоне опухоли ЦНС, у пациента присутствуют очаговые симптомы поражения мозгового вещества, а сильные головные боли беспокоят задолго до появления менингеальных признаков.

В целом асептический менингит протекает более благоприятно, по сравнению с гнойным, и реже вызывает стойкие резидуальные последствия. Вероятность осложнений зависит от причины заболевания и своевременности его лечения. В остром периоде возможен отек-набухание головного мозга, который чреват дислокационным синдромом и вклинением ствола мозга. Существует риск церебрального инфаркта, ДВС-синдрома, геморрагического синдрома.

Во время реконвалесценции и после выздоровления возможны отдаленные последствия менингита. Вероятность их появления возрастает при менингоэнцефалите, который сопровождается поражением вещества мозга. Пациенты могут столкнуться со снижением слуха и зрения, нарушениями координации движений, судорожными приступами. В течение первых нескольких месяцев наблюдается цереброгенная астения, снижение памяти, концентрации внимания и других когнитивных функций.

Признаки менингеального синдрома – показание к немедленной консультации врача-невролога и госпитализации пациента в профильный стационар. При физикальном осмотре необходимо подтвердить симптомы раздражения мозговых оболочек, определить степень нарушения сознания, выявить неврологические дефициты и другие сопутствующие поражения. Также выясняют подробный анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез. Для постановки диагноза используются:

• Методы нейровизуализации. КТ головного мозга показывает признаки гидроцефального и дислокационного синдромов, других осложнений менингита. При использовании контраста определяется усиление сигнала от оболочек мозга. Для более четкого исследования внутричерепных структур проводится МРТ мозга, с помощью которой выявляют аномальную гиперинтенсивность вдоль мозговых борозд.
• Люмбальная пункция. В спинномозговой жидкости увеличивается число лейкоцитов, в основном за счет лимфоцитоза, изменятся уровень хлоридов и глюкозы, наблюдается клеточно-белковая диссоциация. При вирусном асептическом менингите в СМЖ можно выявить ДНК возбудителей с помощью анализа ПЦР. По показаниям проводится микологическое исследование ликвора на патогенные грибки.
• Лабораторные исследования. Показатели гемограммы используют для дифференциальной диагностики бактериальной и вирусной инфекции, выявления признаков системного воспаления. По показаниям выполняют ИФА, ПЦР и другие анализы на инфекции. При подозрении на неинфекционную природу болезни проводят исследование аутоиммунных маркеров, онкомаркеров.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют с гнойными менингитами, которые вызваны менингококком, стрептококком, золотистым стафилококком, гемофильной палочкой и другими видами бактериальных инфекций. Также исключают паразитарные инвазии ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние, черепно-мозговую травму. При атипичных симптомах дифференциальную диагностику проводят с рассеянным склерозом, синдромом Гийена-Барре, абсцессом головного мозга.

КТ головного мозга при вирусном менингите

Консервативная терапия

Больные проходят лечение в стационаре инфекционного или неврологического отделения, при тяжелом состоянии – в палате интенсивной терапии. В рамках экстренной помощи всем пациентам с подозрением на менингит вводятся системные кортикостероиды, диуретики, кардиотонические препараты, чтобы предупредить острые жизнеугрожающие осложнения. Далее подбирается дифференцированная терапия с учетом этиопатогенеза:

• Противовирусные препараты. Этиотропное лечение показано при герпетическом и ветряночном менингите, которые успешно купируются медикаментами из группы ацикловира.
• Иммуноглобулины. Специфические сывороточные иммуноглобулины применяются при клещевом менингоэнцефалите. При энтеровирусном менингите изредка назначают новый препарат интраглобин F с высоким титром антител.
• Антибиотики. Противомикробная терапия используется при туберкулезе, который требует длительного приема комбинации из нескольких препаратов. Антибиотики также применяют при сифилисе, боррелиозе.
• Лекарства патогенетического действия. Синдромальная терапия включает кислородную поддержку, инфузионные растворы для детоксикации, противоотечные препараты. В дополнение назначают нейрометаболические препараты для защиты головного мозга.

Если асептический менингит имеет вторичную неинфекционную природу, потребуется адекватная терапия основного заболевания. При аутоиммунных патологиях на первый план выходит иммуносупрессивное лечение, которое проводится с помощью глюкокортикостероидов, цитостатиков и других иммунодепрессантов. При онкопатологии терапевтическая тактика подбирается совместно с онкологом и нейрохирургом.

Реабилитация

Важную роль играет лечение в периоде реконвалесценции, которое направлено на скорейшее восстановление неврологических функций и общего самочувствия. Назначается индивидуальная комбинация ноотропов, метаболических препаратов, витаминно-минеральных комплексов. По показаниям используются адаптогены, актопротекторы, антигипоксанты. Фармакотерапия сочетается с массажем, упражнениями ЛФК, физиотерапией.

Большинство случаев асептического менингита завершаются выздоровлением и исчезновением всех симптомов. Прогноз более благоприятный при инфекционном воспалении, которое успешно поддается лечению, менее благоприятный – при системных хронических заболеваниях и онкопатологии. Профилактика болезни заключается в соблюдении противоэпидемических мер, диспансерном неврологическом наблюдении пациентов с аутоиммунными синдромами.