Кардиоэмболический инсульт

Кардиоэмболический инсульт – это острое нарушение мозгового кровотока (ОНМК), возникающее при закупорке церебральной артерии тромбом, который образовался в сердце. Основные причины: мерцательная аритмия, постинфарктный кардиосклероз, ревматические пороки сердца, миокардит и кардиомиопатия. Состояние проявляется головной болью, параличами, снижением всех видов чувствительности, нарушениями речи. Диагностика включает КТ и МРТ мозга, УЗДГ сосудов, УЗИ сердца и электрокардиографию. Лечение проводится по стандартным протоколам помощи при инсульте и сопровождается терапией кардиоваскулярного заболевания, спровоцировавшего эмболию.
Общие сведения
Кардиоэмболический инсульт (КЭИ) составляет 22-39% среди всех вариантов ишемического инсульта. За последние десятилетия его распространенность возросла, что обусловлено увеличением продолжительности жизни, высокой частотой сердечно-сосудистых болезней. Кардиоэмболические нарушения кровотока считаются наиболее опасными по сравнению с другими видами ишемического инсульта, поскольку они зачастую вызывают тяжелый неврологический дефицит. Адекватное лечение и профилактика рецидивов КЭИ – приоритетная задача практической неврологии, кардиологии и ангиологии.
Причины
Кардиоэмболический инсульт возникает как осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. Он встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто – среди пациентов старше 75 лет. Еще один пик заболеваемости приходится на людей молодого и среднего возраста – до 50 лет. Описано более 20 заболеваний, которые проявляют эмболическую активность. По источникам формирования эмбола (тромба) их подразделяют на 3 категории:
- Патологии камер сердца. Ведущая роль в развитии кардиоэмболии сосудов головного мозга отводится фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), которая вызывает 32% всех случаев. В 16% случаев причиной КЭИ становится инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, в 5% случаев – аневризма межпредсердной перегородки. К этиологическим факторам также относят кардиомиопатии, опухоли сердца, миокардиты.
- Патологии клапанного аппарата. В этой группе заболеваний чаще всего встречаются ревматические пороки, инфекционный и асептический эндокардит, пролапс митрального клапана. Изредка ишемическая атака развивается при кальцифицирующем аортальном стенозе, кальцинозе митрального кольца. Причиной инсульта может быть тромбообразование на искусственном клапане.
- Парадоксальная кардиоэмболия. Наиболее редкий вариант патологии, при котором в церебральные сосуды попадают тромбы из правых отделов сердца или из венозной системы. Такой вариант кардиоэмболического инсульта возможен при шунтировании крови справа налево вследствие дефекта межпредсердной и/или межжелудочковой перегородки.
Патогенез
В основе заболевания лежит процесс тромбообразования. При поражении клапанного аппарата сгустки формируются вследствие эндотелиальной дисфункции, при аритмиях и болезнях миокарда главную роль играет стаз крови в полостях сердца. При кардиоэмболическом инсульте часть тромба отрывается со стенок или клапанов сердца и с током крови попадает в головной мозг. Закупорка артерии вызывает ишемию и некроз нервной ткани, что сопровождается характерной симптоматикой.
В 80-90% случаев ишемия развивается в бассейне средней мозговой артерии, но возможна любая локализация тромба. Размеры инфаркта мозговой ткани определяются размером пораженного сосуда, однако возможны исключения – мелкие эмболы способны вызывать обширные инфаркты в вертебробазилярной системе. Ишемическое поражение мозга преимущественно носит корково-подкорковый характер, также возможно присоединение геморрагического компонента.
Симптомы кардиоэмболического инсульта
Клиническая картина заболевания сходна с другими разновидностями ишемических инсультов. Неврологический дефицит проявляется резко, зачастую связан с физической активностью или эмоциональными стрессами. Симптоматика максимально выражена с первых часов развития заболевания и сохраняется длительное время с тенденцией к появлению стойких резидуальных последствий.
При кардиоэмболическом инсульте развиваются общие признаки ишемии головного мозга: внезапная и сильная головная боль, головокружение, ощущение «тумана в голове». Характерно онемение конечностей, плохая координация движений, расстройства мимики и речи. В тяжелых случаях наблюдаются генерализованные судорожные приступы, угнетение сознания вплоть до развития сопора или комы.
Очаговая неврологическая симптоматика определяется локализацией кардиоэмболического очага поражения. При ишемии в бассейне средней церебральной артерии развивается синдром трех «геми»: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия, причем клинические проявления возникают на противоположной стороне от зоны некроза. У пострадавшего наблюдаются различные виды афазии (нарушения речи): сенсорная, афферентная и эфферентная моторная.
Поражение передней мозговой артерии клинически представлено парезами дистальных отделов ноги и проксимальных зон руки, оральными автоматизмами, лобным синдромом. Инсульты в области вертебробазилярной системы проявляются тетрапарезом, нарушением чувствительности, поражением черепно-мозговых нервов. Зачастую наблюдается глубокое угнетение сознания, дыхательные расстройства, альтернирующие синдромы.
Осложнения
В остром периоде кардиоэмболического инсульта есть риск развития отека головного мозга. В клинической картине преобладают признаки внутричерепной гипертензии и дислокационного синдрома. В 70% случаев возникает декомпенсация состояния в первые 48 часов после начала заболевания. При наличии отягощающих факторов или неадекватной тактике лечения возможен летальный исход вследствие транстенториального вклинения.
У больных с кардиоэмболическим инсультом происходит декомпенсация работы сердечно-сосудистой системы, из-за чего обостряются существующие заболевания. Резко возрастает риск появления жизнеугрожающей аритмии, тяжелой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда. У 10% больных наблюдается судорожный синдром, наличие которого считается неблагоприятным признаком и в 2 раза повышает вероятность летального исхода.
Основное осложнение позднего постинсультного периода – неврологический дефицит. После кардиоэмболического инсульта наблюдается мышечная слабость, нарушения чувствительности, проблемы с координацией движений, речевые расстройства. У 30-35% людей развивается депрессия, которая усиливается на фоне двигательных ограничений и вынужденной беспомощности. Более 65% пациентов имеют когнитивные нарушения, причем у трети из них развивается деменция, которая приводит к инвалидизации.
На этапе реабилитации сохраняются нарушения координации движений, поэтому более чем у 25% пациентов происходят падения. Около 5% случаев заканчиваются тяжелыми травмами, в том числе переломом шейки бедра. У 29-79% больных возникает продолжительная дисфагия (расстройства глотания) разной степени тяжести. Такое состояние сопряжено с недостаточным питанием и белково-энергетическим дефицитом, а также в 3-11 раз увеличивает риск аспирационной пневмонии.
Диагностика
Пациенту с подозрением на инсульт требуется немедленная помощь врача-невролога. Сначала проводят оценку симптомов и неврологического статуса, по возможности изучают медицинскую карту и выясняют кардиологический анамнез. Диагностическая программа проводится в сжатые сроки, обследование выполняют параллельно с оказанием неотложных терапевтических мероприятий. Основные методы диагностики:
- Нейровизуализация. На МРТ головного мозга определяется очаг кардиоэмболического инсульта – дефект клиновидной формы, который располагается на границе белого и серого вещества. При проведении КТ мозга в 40-60% случаев удается выявить геморрагическое пропитывание некротизированной ткани. У некоторых больных при нейровизуализации находят старые очаги ишемии.
- УЗДГ сосудов головы и шеи. Дуплексное сканирование назначают для комплексного исследования кровотока, визуализации эмбола в интракраниальной артерии, диагностики состояния экстракраниальных артерий. К тому же, кардиоэмболический инсульт нередко сопровождается признаками церебрального атеросклероза, которые определяют с помощью ультразвука.
- Эхокардиография. УЗИ сердца – основной способ диагностики поражения клапанов и миокарда. По результатам исследования удается определить нарушение сократительной способности сердечной мышцы, несинхронность сокращений предсердий и желудочков, очаги кардиосклероза. Ультразвуковое исследование информативно для визуализации пороков сердца, эндокардита и вегетаций на клапанах.
- Электрокардиография. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях необходима для диагностики аритмий, которые имеют высокий эмбологенный потенциал. Для диагностики пароксизмальных форм нарушений ритма назначается суточное мониторирование по Холтеру. Такое исследование проводят после стабилизации состояния пациента, ликвидации острых неврологических симптомов.
- Лабораторные исследования. Для оценки свертывающей способности крови проводится коагулограмма, которая показывает повышенный риск тромбообразования. Анализ на миокардиальные маркеры необходим для выявления острых поражений миокарда. Для оценки общего состояния здоровья назначают клиническое и биохимическое исследования крови.
Дифференциальная диагностика
При постановке диагноза кардиоэмболического инсульта необходимо исключить другие причины острого неврологического дефицита. Заболевание дифференцируют с прочими видами инсультов (криптогенный, геморрагический), транзиторными ишемическими атаками. При нетипичной клинической картине проводят дифференциальную диагностику с мигренью, парциальным эпилептическим приступом, гипертензивной энцефалопатией, последствиями приема нейротоксичных ядов или лекарств.
Лечение кардиоэмболического инсульта
Консервативная терапия
Ведение пациентов с КЭИ соответствует общепринятому протоколу помощи при ишемическом инсульте. Специфическое лечение необходимо начинать в первые 4,5 часа после появления симптоматики – это период «терапевтического окна», когда многие изменения в мозге еще обратимы. Пациентам назначают внутривенную тромболитическую терапию для реперфузии нервной ткани, при отсутствии признаков кровоизлияния вводят антикоагулянты и антиагреганты.
Всем пациентам показана базисная терапия для поддержания функций дыхания и кровообращения, контроля метаболических процессов, восстановления кислотно-основного равновесия. Назначают комплексную инфузионную терапию, препараты для коррекции артериального давления, диуретики и глюкокортикостероиды для лечения отека мозга. По показаниям проводят кислородную поддержку, при снижении уровня сознания выполняют интубацию трахеи и переводят в режим ИВЛ.
Хирургическое лечение
Для восстановления кровотока в пораженном отделе мозга применяют механическую эндоваскулярную реканализацию с помощью аспирационного катетера или стент-ретривера. Операцию проводят при большом объеме ядра ишемии, отсутствии эффекта от консервативных методов. Своевременная тромбоэктомия улучшает функциональный исход заболевания. При злокачественном кардиоэмболическом инфаркте назначают декомпрессионную краниотомию.
Реабилитация
Для восстановления нарушенных функций организма требуется длительная реабилитационная программа. Ее основные составляющие: эрготерапия – возвращение утраченных двигательных навыков, логопедические занятия – ликвидация речевых расстройств, психотерапия – помощь при постинсультной депрессии и тревожности. Реабилитация после кардиоэмболического инсульта включает тренировку когнитивных функций, нутритивную поддержку, активизацию и социализацию пациентов.
Прогноз и профилактика
Исход болезни зависит от размера и локализации зоны ишемии, тяжести заболевания, вызвавшего эмболические осложнения. Профилактика кардиоэмболического инсульта заключается в своевременном и полноценном лечении сердечно-сосудистой патологии. Пациентам назначают антиаритмическую и антикоагулянтную терапию, по показаниям проводят кардиохирургические операции. В дальнейшем требуется регулярное наблюдение у кардиолога для контроля состояния здоровья.
Литература
1. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых/ Клинические рекомендации МЗ РФ. – 2020. 2. Кардиоэмболический инсульт: факторы риска, прогноз, вторичная профилактика/ О.Н. Хаханова, А.П. Скороходов, В.А. Куташов, О.В. Ульянова// Саратовский научно-медицинский журнал. – 2017. – №1. 3. Кардиоэмболический инсульт/ И.В. Дамулин, Д.А. Андреев, З.К. Салпагарова// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2015. – №1. 4. Кардиоэмболический инсульт: многообразие причин и современные подходы к профилактике/ Л.А. Гераскина// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2013. – №4. |
Код МКБ-10
I63.4 |
Процедуры и операции | Средняя цена |
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии | от 35 р. 2989 адресов |
Неврология / Консультации в неврологии | от 30 р. 2368 адресов |
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца | от 30 р. 2364 адреса |
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии | от 350 р. 1715 адресов |
Неврология / Диагностика в неврологии / УЗИ в неврологии | от 350 р. 997 адресов |
Неврология / Диагностика в неврологии / МРТ в неврологии | от 600 р. 917 адресов |
Неврология / Диагностика в неврологии / КТ в неврологии | от 455 р. 690 адресов |
Неврология / Диагностика в неврологии / МРТ в неврологии | от 600 р. 503 адреса |
Диагностика / Компьютерная томография (КТ) / КТ сосудов | от 2520 р. 205 адресов |
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца | от 800 р. 161 адрес |
Комментарии к статье
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении кардиоэмболического инсульта.