Каротидно-кавернозное соустье (Пульсирующий экзофтальм)

Каротидно-кавернозное соустье – это патологическое сообщение между пещеристым отделом внутренней сонной артерии и полостью кавернозного синуса. Заболевание развивается как следствие травмы черепа либо спонтанно на фоне имеющихся структурно-функциональных изменений стенок сосудов. Патология проявляется пульсирующим экзофтальмом, массивным отеком век и конъюнктивы, прогрессирующей потерей зрения и ограничением подвижности глазного яблока. Для диагностики применяют офтальмоскопию, транскраниальную УЗДГ, каротидную ангиографию с контрастированием. Радикальное лечение требует эндоваскулярной операции по выключению патологического соустья из кровотока.
Общие сведения
Каротидно-кавернозное соустье (ККС) впервые было описано в 1813 году английским хирургом Б. Треверсом под названием «пульсирующий экзофтальм». Истинная распространенность заболевания неизвестна, что в том числе связано со сложностями диагностики и недостаточной осведомленностью врачей первичного звена о данном синдроме. Каротидно-кавернозная фистула чаще встречается у мужчин. ККС может вызывать критические нарушения внутричерепного кровотока и представляет серьезную проблему для практической нейрохирургии.
Причины
Более 75% случаев каротидно-кавернозного соустья развиваются в результате черепно-мозговой травмы: ушиба и сотрясения головного мозга, повреждения глазницы. Чем тяжелее ЧМТ, тем выше шансы развития сосудистой аномалии, которая зачастую остается незамеченной на фоне общего критического состояния пациента. Оставшиеся 25% случаев составляют спонтанные разрывы артерии, которые возникают на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии.
Патогенез
Развитию каротидно-кавернозного соустья способствуют особенности анатомии сонной артерии. Пещеристая часть сосуда имеет тонкую стенку вследствие недоразвитости мышечных и эластических волокон, поэтому легко травмируется даже от незначительного механического воздействия. Вторым предрасполагающим фактором выступают резкие изгибы артерии, которые способствуют гидравлическим ударам крови, особенно в условиях повышенного артериального давления.
При повреждении артериальной стенки кровь с высокой скоростью направляется в полость пещеристого синуса. Из-за большого перепада давления наблюдается ретроградный отток крови через дренирующие вены, в результате чего происходит застой в области глазницы и близлежащего отдела головного мозга. Одновременно с этим ухудшается кровоснабжение передней и средней мозговых артерий, развивается хроническая церебральная гипоксия.
Классификация
По клиническому течению выделяют острый период заболевания, который переходит в развернутую стадию ККС. Она в свою очередь подразделяется на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы. В практической нейрохирургии наибольшую значимость имеет ангиографическая классификация соустья кавернозного синуса, согласно которой существует 2 типа сосудистых аномалий:
- Тип А – высокоскоростные. Это типичные каротидно-кавернозные соустья большого потока, которые связаны с травматическим или спонтанным разрывом сонной артерии. Они проявляются значимыми гемодинамическими нарушениями.
- Тип В – низкоскоростные. К ним относят дуральную артериовенозную мальформацию, при которой каротидно-кавернозное соединение формируется опосредованно через ветви внутренней и наружной сонной артерии.
Симптомы каротидно-кавернозного соустья
Большинство случаев патологии развиваются подостро, за исключением спонтанных разрывов сосуда на фоне гипертензивного криза либо тяжелой травмы. Основное проявление каротидно-кавернозного соустья – пульсирующий экзофтальм, при котором глазное яблоко выступает более чем на 1 см от нормального положения. Он сопровождается отеком век и красно-багровой окраской конъюнктивы. При внешнем осмотре также наблюдается расширение вен в области век и лба.
Симптоматика дополняется сильной болью в области глазницы и нижней части лба. Еще одним мучительным признаком каротидно-кавернозного соустья выступает шум в голове, который возникает синхронно с пульсом. Постоянные и сильные звуковые ощущения, напоминающие шум паровоза, изнуряют пациентов, становятся причиной психоэмоциональных расстройств. Нарушения зрения представлены косоглазием, диплопией, ограничением движений глаз.
При длительно существующем заболевании многие пациенты жалуются на когнитивные нарушения: снижение памяти, замедление скорости мышления, ухудшение умственной работоспособности. Такие проявления связаны с хронической гипоксией головного мозга. Постоянный шум в ушах, нарушения зрения и внешние изменения глазного яблока становятся причиной тяжелых психоэмоциональных нарушений вплоть до депрессии и острого психоза.
Осложнения
Нарушения гемодинамики в глазничной зоне вызывают повышение внутриглазного давления и формирование глаукомы, которая приводит к стойкому снижению зрения. Офтальмогипертензия в сочетании с расширением вен глазного дна и сдавлением нервов способна вызвать слепоту. Увеличенный кавернозный синус сдавливает не только глазодвигательные нервы, но и первую ветвь тройничного нерва, вызывая нарушения выработки слезной жидкости и расстройства чувствительности.
При обкрадывании церебрального кровотока есть риск развития дисциркуляторной энцефалопатии, ишемического инсульта. Наиболее опасным последствием каротидно-кавернозного соустья признаны внутричерепные кровоизлияния. Они возникают при разрыве стенки пещеристого синуса или застойных церебральных вен. Геморрагические осложнения являются основной причиной смерти пациентов с ККС.
Диагностика
Пациентам с подозрением на каротидно-кавернозного соустье потребуется консультация врача-офтальмолога и нейрохирурга. Объем обследования зависит от самочувствия пациента, в остром периоде диагностика проводится параллельно с неотложными лечебными мероприятиями. Ценные сведения получают при внешнем осмотре пораженного глаза, выяснении условий развития заболевания и наличия травм головы в анамнезе. Для подтверждения диагноза применяются следующие методы:
- Офтальмологический осмотр. При визуальном обследовании глазного яблока определяется выворот век вследствие сильного отека, хемоз, буро-красная конъюнктива, которая внешне похожа на грануляционную ткань. По данным офтальмоскопии определяют расширение и отечность вен, отек диска зрительного нерва, точечные кровоизлияния в сетчатку.
- Транскраниальная допплерография. Ультразвуковое исследование используется как скрининговый метод для выявления артериовенозного шунтирования в зоне внутренних каротидных артерий. По результатам УЗДГ удается обнаружить нарушения венозного оттока в системе базальных вен мозга и глазничных вен.
- Ангиография. Рентгенконтрастное обследование сосудов используется для определения типа, локализации и размера соустья, выявления ретроградного тока артериальной крови. По данным ангиографии изучают степень обкрадывания мозговых сосудов, наличие коллатеральной компенсации нарушений кровотока.
- КТ головного мозга. Нейровизуализация используется при подозрении на внутричерепные кровоизлияния, компрессию нервных структур и другие осложнения заболевания. Компьютерная томография также является основным методом для диагностики ЧМТ, на фоне которого возникло каротидно-кавернозное соустье.
Дифференциальная диагностика
Учитывая редкость заболевания, при постановке диагноза необходимо исключить другие виды сосудистых аномалий:
- дурально-венозную фистулу;
- артериовенозную мальформацию глазницы;
- каротидно-югулярный анастомоз.
Типичная нейроофтальмологическая симптоматика требует дифференциальной диагностики с синдромом Толоза-Ханта, который характеризуется поражением глазодвигательных нервов и проявляется болезненной офтальмоплегией.
Лечение каротидно-кавернозного соустья
Единственным радикальным методом коррекции сосудистой аномалии является оперативное вмешательство. В нейрохирургии существуют разные техники проведения операции, которые подбираются с учетом анатомических характеристик каротидно-кавернозного соустья, степени тяжести заболевания, общего состояния пациента. Наиболее эффективной признана внутрисосудистая баллонная окклюзия, которая выключает ККС из общего кровотока.
Операция отличается малой травматичностью, дает быстрый и выраженный клинический эффект. Сразу по ее завершению пациенты перестают испытывать шум в голове, у них постепенно уменьшается экзофтальм и застойные явления на глазном дне. Спустя 1-2 недели начинается восстановление зрительной функции и подвижности глаз, хотя у многих больных этот процесс не завершается до конца. Радикального хирургического извлечения чаще удается достичь при соустьях типа А.
Прогноз и профилактика
Каротидно-кавернозное соустье характеризуется неблагоприятным течением: полное выздоровление происходит только у 5-10% больных. У остальных пациентов наблюдается стойкое и необратимое снижение зрения, психические расстройства. Без своевременной помощи до 15% случаев ККС завершается летальным исходом. Профилактика заболевания заключается в снижении риска бытового, дорожно-транспортного и спортивного травматизма.
Литература
1. Неврология и нейрохирургия. Учебник в 2-х томах/ Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова. – 2018. 2. Эндоваскулярное лечение каротидно-кавернозного соустья с применением стент-графта/ Ш.Ф. Арифджанов// Вестник экстренной медицины. – 2015. – №1. 3. Каротидно-кавернозное соустье, имитирующее синдром Толоза-Ханта: анализ 5 наблюдений/ В.В. Пономарев, А.А. Гончар, А.С. Новиченко// Международный неврологический журнал. – 2014. – №1. 4. Каротидно-кавернозное соустье (случай из практики)/ Т.Т. Ишанов, А.К. Шабарова, Г.А. Китар, М.А. Абулхаирова// Вестник ОГУ. – 2009. – №12-2. |
Код МКБ-10
Q28.2 |
Процедуры и операции | Средняя цена |
Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Измерение внутриглазного давления | от 50 р. 1137 адресов |
Неврология / Диагностика в неврологии / УЗИ в неврологии | от 350 р. 997 адресов |
Неврология / Диагностика в неврологии / МРТ в неврологии | от 600 р. 917 адресов |
Неврология / Диагностика в неврологии / КТ в неврологии | от 455 р. 690 адресов |
Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Измерение внутриглазного давления | от 34 р. 682 адреса |
Неврология / Диагностика в неврологии / МРТ в неврологии | от 600 р. 503 адреса |
Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Биометрия глаза | от 100 р. 465 адресов |
Неврология / Диагностика в неврологии / Рентгенография в неврологии | от 600 р. 326 адресов |
Диагностика / Компьютерная томография (КТ) / КТ сосудов | от 2520 р. 205 адресов |
Неврология / Консультации в неврологии | от 1000 р. 184 адреса |
Комментарии к статье
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении каротидно-кавернозного соустья.