Криптогенный инсульт

Ежегодно в мире более 15 млн. человек переносят инсульт. Статистика заболеваемости в России составляет 460-560 случаев на 100 тыс. населения, причем 1/3 всех случаев происходит у людей трудоспособного возраста. Основные причины ишемического инсульта хорошо известны. К ним относят артериальную гипертензию, стенозирующий атеросклероз, аритмии. Однако в 20-40% случаев не удается точно установить этиологию заболевания. В такой ситуации ставится диагноз криптогенный ишемический инсульт (КИИ), или инсульт с неустановленным источником эмболии (ESUS – Embolic Stroke of Undetermined Source).

В современной неврологии продолжается активное изучение механизма развития криптогенного инсульта и его возможных этиологических факторов. Уточнение этих данных имеет решающее значение для комплексной патогенетической терапии, эффективной вторичной профилактики заболевания. Вероятные причины ишемического повреждения мозга объединяются в несколько групп по происхождению:

• Кардиогенная эмболия. Существует более 20 заболеваний, которые ассоциированы с криптогенным ишемическим инсультом. Ведущими факторами риска признаны субклиническая фибрилляция предсердий и открытое овальное окно. В список возможных причин входит стеноз аортального клапана, аневризма межпредсердной перегородки, некомпактный миокард, фиброз левого желудочка.
• Артериогенная эмболия. У некоторых пациентов определяют нестенозирующий атеросклероз, который проявляется сужением сосудистого просвета на 10-15% и поражением сонных артерий. В четверти случаев криптогенного инсульта присутствуют признаки кровоизлияния в липидную бляшку на стороне поражения. Изредка причиной патологии выступает интракраниальный артериальный стеноз.
• Аортогенная эмболия. Атерома дуги аорты – потенциальный источник эмболии, который определяется в 29% случаев при криптогенном варианте нарушения церебрального кровотока. Факторами риска выступают толщина бляшки более 4 мм, изъязвления на поверхности, наличие подвижной части.
• Парадоксальная эмболия. Состояние характеризуется попаданием тромба из венозной системы в головной мозг, возникает при наличии артерио-венозных фистул либо дефектов в стенке сердца. Свыше 60% случаев парадоксальной эмболии вызвано тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Реже причиной выступает синдром Мея-Тернера – сдавление подвздошной вены.
• Канцер-ассоциированная эмболия. У 15% онкологических больных присутствуют признаки нарушения кровообращения в головном мозге, а у 7-8% пациентов в течение жизни развивается ишемический инсульт. Причиной КИИ выступает синдром гиперкоагуляции, небактериальный тромбоэндокардит, эмболия сосудов опухолевыми клетками.
• Редкие причины эмболии. Вероятность возникновения криптогенного инсульта возрастает у больных с антифосфолипидным синдромом, гипергомоцистеинемией, ожирением. Около 1% случаев болезни связаны с моногенными патологиями, такими как CADASIL-синдром, синдром Сусака, болезнь Фабри, наследственная эндотелиопатия с ретинопатией, нефропатией и инсультами (HERNS).

Пусковым фактором криптогенного инсульта выступает эмболия сосуда, которая нарушает кровообращение в определенной зоне головного мозга. В норме церебральный кровоток составляет 50-55 мл на 100 г вещества мозга в минуту. В центральной области инсульта он снижается до показателя менее 10 мл на 100 г, в результате чего происходит деполяризации мембран и гибель клеток – на протяжении 6-8 минут формируется ядерная зона инфаркта.

Вокруг некроза располагается переходная область (зона пенумбры или ишемической полутени) с показателями кровообращения 15-20 мл на 100 г. В этой области мозговая ткань функционально неактивна из-за недостатка энергии и кислорода, но в клетках еще не начинаются необратимые структурные изменения. При благоприятных условиях и своевременной реперфузии возможно восстановление функций нейронов.

В зоне криптогенного инсульта наблюдается электролитный дисбаланс, изменение осмотического давления, снижение содержания глюкозы. При повреждении значительного объема нервной ткани развивается отек головного мозга, внутричерепная гипертензия, смещение церебральных структур. Появление отечности также обусловлено активацией местных воспалительных реакций, миграцией иммунных клеток, выбросом провоспалительных цитокинов.

Криптогенный инсульт

Для эмболии церебральных сосудов характерно внезапное развитие заболевания. Яркие клинические проявления возникают в течение нескольких минут и делятся на две группы – общемозговые и очаговые. Общемозговые симптомы представлены сильной головной болью, нарушениями сознания, внезапной сонливостью или возбуждением. Состояние нередко сопровождается головокружением, судорогами, тошнотой и рвотой, потерей ориентации во времени и пространстве.

Очаговые признаки криптогенного инсульта определяются локализацией и размерами зоны ишемии. Чаще всего в патологический процесс вовлекается средняя мозговая артерия, поэтому симптомы включают парез руки и ноги с одной стороны, нарушения речи, выпадение полей зрения. Поражение задней мозговой артерии представлено односторонней корковой слепотой. Ишемия вертебро-базиллярной системы вызывает нистагм, спастический парез, потерю сознания, кому.

Для быстрого определения симптомов инсульта разработана шкала FAST, которую рекомендуют знать каждому человеку. Она включает 3 ведущих признака: F (face) – асимметрия лица при попытке улыбнуться, A (arms) – отставание или неподвижность одной руки при попытке синхронно поднять конечности, S (speech) – невнятная речь, неспособность повторить простую фразу. При наличии у пострадавшего хотя бы одного симптома следует сразу же вызывать скорую помощь.

Ранние осложнения болезни включают дислокацию головного мозга, геморрагическую трансформацию инфаркта, окклюзионную гидроцефалию, судорожные приступы. Серьезную опасность также представляют отдаленные последствия инсульта. У 50% больных сохраняются нарушения моторных функций и трудоспособности, в 38% случаев развиваются депрессии, у 30% пациентов формируется деменция.

При криптогенном инсульте вероятность повторных приступов значительно выше, чем при других вариантах ишемического нарушения кровотока в мозге. В течение первых 3 месяцев после развития заболевания у 14,5% пациентов определяются немые очаги ишемии в новом сосудистом бассейне, а клинические проявления инсульта наблюдаются у 1,2% больных. На протяжении первого года постинсультного периода повторный КИИ возникает у 30% пациентов.

Пациентам с клиническими проявлениями церебрального инфаркта требуется экстренная медицинская помощь, немедленная госпитализация в неврологическое отделение. В остром периоде заболевания проводятся базовые способы диагностики инфаркта мозга, чтобы быстро поставить диагноз и сразу же начать лечение. Для выявления криптогенного инсульта и его вероятных этиологических факторов используются такие методы обследования:

• Нейровизуализация. Наиболее чувствительный метод – МРТ головного мозга в режиме диффузно-взвешенных изображений. Исследование показывает зону цитотоксичекого отека спустя 2 часа после начала заболевания. МРТ в Т2-режиме информативна спустя 8 и более часов после манифестации КИИ. КТ головного мозга назначается для исключения внутричерепного кровоизлияния.
• Исследование сосудов. Диагностическая программа дополняется визуализацией экстракраниальных и интракраниальных артерий, которые связаны с участком ишемии. Для исследования применяют методы КТ-ангиографии, МР-ангиографии, ультразвуковой допплерографии с цветным картированием кровотока.
• Кардиологическое обследование. Для выявления кардиогенных причин эмболии церебральных артерий проводится стандартная ЭКГ в 12 отведениях и трансторакальная эхокардиография (УЗИ сердца). После стабилизации пациента рекомендуется холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления эпизодических нарушений ритма.
• Лабораторные анализы. Перечень обязательных исследования включает общий анализ крови с определением СОЭ, развернутый биохимический анализ, определение уровня С-реактивного белка и гомоцистеина. Для отбора кандидатов на реперфузионную и антитромботическую терапию проводится коагулограмма.

МРТ головного мозга при криптогенном инсульте

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза криптогенного инсульта необходимо исключить другие варианты ишемического инсульта. В современной медицине используются следующие критерии для верификации ESUC:

• нелакунарный инфаркт мозга, который подтвержден методами нейровизуализации;
• отсутствие стенозирующей формы атеросклероза и сужения просвета артерии более чем на 50% в зоне ишемии;
• отсутствие типичных источников кардиогенной эмболии высокого риска: пароксизмальная фибрилляция предсердий, внутрисердечный тромбы, инфаркт миокарда за предыдущие 28 дней, вегетации на сердечных клапанах;
• отсутствие других этиологических факторов (вазоспазм, мигрень, артериит).

В 3% случаев у больных с признаками инсульта наблюдаются так называемые «маски» – другие состояния, которые по симптомам схожи с эпизодом ОНМК. Дифференциальная диагностика проводится с постиктальным парезом Тодда при эпилепсии, гипертензивной энцефалопатией, мигренозным приступом с аурой, энцефалопатией Вернике при алкоголизме. Необходимо исключить абсцесс и опухоль головного мозга, тяжелую гипогликемию, конверсионные расстройства, отравление нейротропными ядами.

Консервативная терапия

Основную роль играет дифференцированное лечение для реперфузии головного мозга, создания условий для восстановления неврологических функций. Специфические меры начинают в период «терапевтического окна» – первые 4,5 часа после начала болезни, пока большинство изменений еще обратимы. В современной неврологии активно применяется внутривенная тромболитическая терапия (ВТТ) – введение препаратов, которые запускают лизис тромба в закупоренном сосуде.

Лечение криптогенного мозгового инфаркта дополняется базисной терапией, которая направлена на стабилизацию показателей гомеостаза, профилактику осложнений заболевания. Она включает респираторную поддержку, инфузионную терапию для контроля водно-электролитного баланса и уровня гликемии, применение антипиретиков при гипертермии. Обязательно назначается нейропротективное лечение ноотропами, нейрометаболическими препаратами, антигипоксантами.

Для улучшения реологических свойств крови, профилактики повторных приступов и осложнений пациентам назначают антиагрегантную и антикоагулянтную терапию. Отбор кандидатов на двойную антитромботическую терапию проводится с применением шкалы HAS-BLED, которая показывает риск кровотечений. В качестве первой лини лечения рекомендованы не-витамин К зависимые оральные антикоагулянты (НОАК), современные антиагреганты (прасугрел, тикагрелор).

Хирургическое лечение

При окклюзии крупной артерии, поражении вертебро-базиллярного бассейна, невозможности проведения ВТТ или ее недостаточной эффективности рекомендуются эндоваскулярные методики. Тромбэктомия с установкой стента улучшает отдаленный исход заболевания, снижает риск повторного криптогенного инсульта. При злокачественном ишемическом инфаркте показана нейрохирургическая операция – декомпрессионная краниотомия.

Реабилитация

Для частичного или полного восстановления нарушенных функций потребуется длительный реабилитационный период. Пациентам назначают кинезитерапию, медицинский массаж, физиотерапевтические методы. При значительном снижении моторных функций показаны различные виды вспомогательных технических средств: трость, костыли, кресло коляска. Реабилитация дополняется логопедической коррекцией, занятиями с психологом, когнитивным тренингом.

Показатель смертности в первые 7 дней после криптогенного инсульта составляет 12%, в течение 30 дней – 19%, в течение 12 месяцев – 31%. Отдаленный прогноз определяется объемом поражения головного мозга, причиной развития болезни, своевременностью и полнотой медикаментозной терапии. Для вторичной профилактики инфаркта мозга показан длительный прием антикоагулянтов, диспансерное наблюдение у невролога, выявление и лечение этиологических факторов КИИ.