Синдром кубитального канала

Синдром кубитального канала – распространенная в практической неврологии мононевропатия (сжатие или непрямое повреждение локтевого нерва), уступающая по частоте случаев лишь синдрому карпального канала в области запястья. Хотя существует мнение, что страдают данным заболеванием в большей степени женщины, последние данные свидетельствуют об обратном: среди мужского населения патология встречается чаще (мужчины ⎼ 25-32 человек, женщин – 17-18 человек на 100 000 населения). Синдром кубитального канала нередко является проблемой пациенток, вступивших в климактерический период.

Основная причина развития синдрома кубитального канала – сдавливание пролегающего в нем нерва. Чаще всего это результат травматизации (микротравмы, ушибы, около- или внутрисуставные переломы, вывихи) и посттравматических последствий:

• сдавление гематомами;
• фиброз прилегающих к нерву тканей;
• образование рубцов и оссификатов на связках.

Спровоцировать компрессию или повреждение локтевого нерва также могут: аномальное развитие костных структур и соединительных тканей, чрезмерное натяжение нерва в кубитальном канале, опухолевые образования, воспалительные процессы.

Факторы риска

К факторам риска развития патологии относятся:

• профессиональная деятельность, предполагающая продолжительное удержание руки в согнутом положении (водители, офисные сотрудники, работающие за компьютером);
• занятие профессиональным спортом, особенно экстремальным и связанным с силовыми упражнениями.

Получение многочисленных микротравм этими людьми неизбежно. Максимальное сгибание локтевого сустава более чем на половину уменьшает объем кубитального канала, что приводит к излишнему давлению на нерв со стороны анатомических структур, образующих туннельное пространство. Сахарный диабет, лишний вес и пристрастие к курению также являются весомыми предпосылками.

Кубитальный канал – фиброзно-костное пространство, расположенное на уровне локтевого сустава. Оно образовано стенками: медиальным надмыщелком плечевой кости с одной стороны, локтевым отростком локтевой кости – с противоположной, дном – капсулой локтевого сустава и медиальной коллатеральной локтевой связкой. Крышей этого туннеля является связка, проходящая между надмыщелком и локтевым отростком. Однако, полного согласия в вопросе анатомического строения кубитального канала в среде авторов научной литературы нет, т.к. некоторые из них включают в его состав ретроэпикондилярную борозду.

В этом естественном туннеле пролегает локтевой нерв, формирующийся из плечевого сплетения – мощного нервного образования, берущего свое начало от нижних шейных нервных корешков. Он пролегает по плечевому участку, вдоль предплечья, через кубитальный канал – ложе, где локтевой нерв расположен очень близко к поверхности тела. Это место является наиболее незащищенным и часто травмируемым.

Синдром кубитального канала относится к туннельным невропатиям, означающим компрессионно-ишемическое поражение периферических нервов костными, мышечными тканями, сухожилиями, образующими стенки канала, в котором и пролегают эти нервы. При сужении туннеля, вызванном различными факторами, возникает нервно-канальный конфликт, имеющий характерные особенности.

При синдроме кубитального канала возникает как внешнее давление прилегающих тканей на нерв, так и внутреннее, возникающее вследствие микрокровоизлияния и отечности в результате локальной венозной дисциркуляции в нерве и ишемии. Третьим патофизиологическим феноменом выступает демиелинизация.

Синдром кубитального канала

Единой классификации синдрома кубитального канала не существует, чаще различается три степени тяжести клинических проявлений – легкая, средняя (умеренная) и тяжелая (терминальная):

1. Легкая степень (легкие сенсорные нарушения) характеризуется появлением парестезий с разной продолжительностью эпизодов, ощущением легкой мышечной слабости в кистях рук, затруднением сгибания и разгибания пальцев.
2. Умеренная степень выражается в эпизодических болях в кистях рук, мышечной слабости при удержании в руках предметов без значимой атрофии, непроизвольном вовлечении при этом мышц, иннервируемых срединным нервом.
3. Тяжелая (терминальная) степень поражения сопровождается постоянным нарушением чувствительности, выраженными двигательными нарушениями; приведение и отведение пальцев становится невозможным, возникают проявления мышечной атрофии.

К первому проявлению синдрома кубитального канала относится легкое онемение предплечья со стороны локтя и четвертого-пятого пальцев кисти, особенно выраженное в утренние часы, после пробуждения. Пациенты испытывают чувство жжения, покалывания (парестезии). Однако это состояние не вызывает опасений у большинства из них. Поэтому люди не придают особого значения неприятным ощущениям, тем более, что в течение дня они проходят.

Синдром кубитального канала, между тем, имеет прогрессирующий характер. По мере его развития (спустя недели или месяцы) появляется мышечная слабость в кисти руки, болевые ощущения, которые со временем усиливаются. Выполнение тонких движений пальцами становится затруднительным. Состояние уже не может быть преходящим, обратимым самостоятельно. Расстройства чувствительности и боль становятся постоянными, усиливающимися в ночное время, снижая качество сна, способствуя проявлению излишней нервозности и раздражительности.

В дальнейшем проявляются другие симптомы: пронизывающая или жгучая боль при прикосновении к предметам, ощущение выраженной мышечной слабости в момент попытки удержать в руке какой-либо предмет. Для совершения действий может потребоваться посторонняя помощь.

У пациента с синдромом кубитального канала появляется искаженное восприятие: обычное прикосновение к руке может спровоцировать у человека болезненные ощущения, покалывание воспринимается как ощущение жара или холода. Во время сгибания локтя форма локтевого туннеля меняется с овальной на эллиптическую, и давление на нерв увеличивается. Следовательно, это положение имеет тенденцию усугублять симптомы.

Прогрессирование заболевания негативно влияет на профессиональную деятельность, выполнение бытовых действий, решение хозяйственных задач. Постепенно нарастает ограниченность движений, в результате больной человек может не справиться с привычной задачей застегивания пуговиц, написания текста, закрывания на ключ входной двери, ему может потребоваться помощь третьих лиц.

При отсутствии лечения кисть со временем приобретает скрюченную форму («когтистая или птичья лапа») – результат паралича локтевого нерва. Мышечная атрофия кисти ведет к устойчивым нейрогенным контрактурам, требующим хирургического вмешательства.

При обнаружении первых признаков синдрома кубитального канала больным рекомендуется обратиться к врачу-неврологу для тщательного физикального осмотра, проведения специальных тестов, получения направления на инструментальную диагностику. Среди многочисленных диагностических тестов, определяющих повреждение локтевого нерва, наиболее информативными считаются следующие:

• при попытке разогнуть пальцы у пациентов с синдромом кубитального канала мизинец, безымянный и отчасти средний палец руки разгибаются не полностью;
• пациент не в состоянии «царапать» мизинцем поверхность стола при плотно приложенной к ней ладони;
• приведение и разведение пальцев руки невозможно при прилегающей кисти к поверхности стола.

Для определения причин развития патологических процессов пациенту назначаются дополнительные инструментальные исследования:

1. ЭНМГ. Электронейромиография локтевого нерва обнаруживает повреждения, их локализацию, имеет прогностическую ценность и позволяет исключить другие патологии, имитирующие локтевую нейропатию. Оценка результатов ЭНМГ проводится с учетом имеющийся клинической картины. Дополнительно выполняется игольчатая электромиография.
2. УЗИ локтевого нерва. Ультразвуковое исследование ⎼ вспомогательный диагностический инструмент, определяющий место защемления, оценивающий состояние прилегающих тканей, обнаруживающий кисты и другие новообразования.
3. КТ локтевого сустава. С помощью компьютерной томографии при синдроме кубитального канала оценивается состояние костных тканей, проводится исследование на предмет обнаружения остеофитов, других посттравматических последствий, развивающихся воспалительных процессов.
4. МРТ локтевого сустава. Используется для прямой визуализации причин поражения локтевого нерва, определения анатомической картины денервации мышц, оценки состояния мягких тканей, чтобы охарактеризовать поражение.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография локтевого сустава не всегда назначаются пациентам с подозрением на синдром кубитального канала. Эти диагностические процедуры полезны при наличии основания предполагать имеющиеся сопутствующие патологии локтевого сустава.

Электронейромиография

Консервативная терапия

Каждому пациенту подбирается индивидуальный терапевтический курс с учетом степени тяжести патологии. Консервативное лечение допустимо при легких и непостоянных симптомах, но в тяжелых случаях рекомендовано оперативное вмешательство.

Под консервативной терапией понимается комплекс терапевтических мероприятий, включающий:

• ортезирование – предотвращение компрессионного воздействия на локтевой нерв при помощи специальных бандажей, ограничивающих полное сгибание сустава;
• медикаментозную терапию – назначение нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, препаратов, нормализующих кровоток, витаминов В-группы;
• индивидуально подобранную физиотерапию – сеансы электрофореза, УВЧ-терапии, лечебного массажа, ЛФК.

Хирургическое лечение

К хирургическому вмешательству прибегают в случае, когда нет ожидаемого эффекта от консервативного лечения на протяжении трех месяцев или при тяжелой клинической картине, демонстрируемой пациентом. Хирургическое вмешательство с целью декомпрессии локтевого нерва признано эффективным способом лечения с высоким шансом на успех. Двигательные функции конечностей после хирургического лечения, как правило, восстанавливаются. Среди существующих методов используется:

• простая декомпрессия – эффективная и безопасная хирургическая процедура с меньшим количеством послеоперационных осложнений для пациентов с синдромом кубитального канала;
• декомпрессия с транспозицией – хирургический метод устранения сдавливания нерва с его перемещением для обеспечения нормального функционирования;
• эндоскопическая декомпрессия – производится с использованием специального оборудования, позволяющего совершать операции менее инвазивным способом, исключающим большие кровопотери и риск повышенной травматичности;
• медиальная эпикондилэктомия – техника частичного медиального надмыщелкового иссечения с целью расширения кубитального канала.

Реабилитация

После проведения операции локоть пациента фиксируется на 2-3 недели. Это может быть гипсовая повязка или специальная лонгета. После этого назначаются реабилитационные мероприятия, включающие ЛФК, с учетом ограничений нагрузок на срок от 4 до 6 недель. Врач также проводит обучение пациентов профилактическим мерам, способам устранения последствий патологии.

Выздоровление наступает постепенно из-за характерных особенностей восстановления нервных тканей, поэтому ждать немедленного результата не нужно, оценить его можно спустя несколько месяцев при условии соблюдения всех врачебных рекомендаций. На скорость восстановления влияет продолжительность предшествующей компрессии. В 70-80% случаев лечение успешное, рецидивы отмечаются примерно у 25% пациентов. Считается, что эффективность хирургического лечения превосходит консервативную терапию.

В качестве профилактических мер нужно стараться избегать травматических ситуаций, неудобных поз, повышенной нагрузки на суставы, переохлаждения и чрезмерных вибраций. Важно помнить, что при запущенных состояниях прогноз значительно хуже. Нелеченое состояние неблагоприятно сказывается на качестве жизни, приводит к утрате работоспособности, последующей инвалидизации. Поэтому своевременное обращение за врачебной помощью, ранняя диагностика и терапия препятствуют наступлению необратимых изменений функций кисти и пальцев, предотвращают тяжелые последствия.