Диализная энцефалопатия

Диализная энцефалопатия (ДЭ) занимает ведущую роль в структуре неврологических осложнений гемодиализа. Впервые ДЭ была описана в 1972 году. Взаимосвязь между неврологическими симптомами у диализных пациентов и высокой концентрацией в крови алюминия была установлена в 1995 году. Точные данные о распространенности отсутствуют. Однако, в настоящее время ДЭ встречается намного реже, так как в современных аппаратах для гемодиализа используются диализирующие растворы с меньшим содержанием алюминия.

На сегодняшний день нет единого мнения о точной причине развития диализной энцефалопатии у больных на длительном гемодиализе. Современные исследователи рассматривают ДЭ как многофакторное заболевание, однако большинство придерживается мнения о том, что данную патологию вызывает накопление алюминия в сером веществе головного мозга. Интоксикация алюминием в нефрологии была особенно актуальна еще несколько лет назад, когда система фильтрации воды оставляла в диализате большое количество алюминия. Несмотря на то, что сейчас диализные аппараты обладают более совершенной системой водоочистки, алюминий при сеансах гемодиализа не выводится из организма.

Также немаловажным фактором риска диализной энцефалопатии считается применение лекарственных препаратов, содержащих цитрат или гидроокись алюминия – фосфорсвязывающих ЛС, антацидов, растворов для парентерального введения. Дети, получающие гемодиализ и принимающие вышеперечисленные препараты, находятся в наибольшей группе риска, так как в детском возрасте абсорбционная активность кишечника в отношении алюминия намного выше, чем у взрослых.

В результате накопления алюминия в клетках центральной нервной системы происходит нарушение метаболических процессов в нейронах и нейроглии. Связывание с ДНК и РНК влияет на транскрипцию генов и синтез белка. Сильнее всего это сказывается на полимеризации нейротубулина, из-за чего страдает образование микротрубочек цитоскелета нейронов. Это приводит к нарушению аксонального транспорта нейромедиаторов и ферментов, обеспечивающих утилизацию глюкозы.

Патоморфологические изменения в целом схожи с другими энцефалопатиями – сглаженность борозд, уплощение извилин, нечеткость границы между белым и серым веществом. На микроскопическом уровне отмечаются кальцификация, лакунарные инфаркты, глиоз и отек. Характерно обнаружение в гистологических препаратах головного мозга лизосомальных включений алюминия в корковой глии и нейронах.

Диализная энцефалопатия

Средний срок манифестации ДЭ – 3 года от начала диализной терапии. Выраженность клинических проявлений может варьировать, также они могут возникать и исчезать в течение нескольких дней или даже часов. Одним из наиболее ранних симптомов диализной энцефалопатии является ухудшение концентрации внимания. Затем нарушается кратковременная память. Пациенты отмечают значительную трудность в подборе слов при общении.

Далее присоединяются проблемы с координацией и выполнением привычных ранее целенаправленных действий, дизартрия. Из нарушений речи самым ярким симптомом зачастую выступает появление заикания. Сильно страдает когнитивная деятельность, ухудшение в познавательной сфере встречается почти в 70% случаев. Часто отмечается психомоторное возбуждение вплоть до ажитации. Возможны гиперкинезы, миоклонические подергивания мышц и фокальные судороги.

Длительно продолжающаяся интоксикация нервной системы алюминием имеет большое число неблагоприятных последствий. Наиболее типичным осложнением диализной энцефалопатии выступает деменция. Речь становится очень невнятной с повторением тех же слов. Попытка заговорить вызывает спазм мышц лица и гортани. Наблюдается анорексия и полное безразличие. Сильно снижается интеллект, отмечается амнестическая афазия. В ряде клинических ситуаций возможны тяжелые психические отклонения – психозы, делирий, зрительные галлюцинации. При тяжелом поражении мозга возникает нарушение сознания, вплоть до комы.

Так как пациенты с диализной энцефалопатией находятся на постоянной диализной терапии, им необходима совместная курация врачей нефрологов и неврологов. Наиболее важные анамнестические данные, которые нужно уточнить при подозрении на ДЭ – как долго пациент находится на гемодиализе и принимает ли он какие-либо лекарственные препараты, содержащие алюминий, например, альмагель. Проводится анализ крови на определение концентрации алюминия – при диализной энцефалопатии он составляет выше 100 мкг/л.

Основным методом диагностики, позволяющим объективизировать ДЭ, является электроэнцефалография. Более чем у 75% больных обнаруживаются билатеральные комплексы спайк-волна. Причем эти комплексы имеют определенные характеристики – они асимметричны, нерегулярны, преобладают в лобных долях, появляются с частотой от 2 до 6 в секунду. Почти у всех пациентов отмечается диффузная медленноволновая активность. С утяжелением заболевания альфа-ритм замедляется, сменяясь на тета и дельта волны.

Приведенные выше изменения на ЭЭГ в 67% случаев выявляются еще до появления клинических симптомов. Временной интервал от первого обнаружения спайк-волн до клинической манифестации может составлять до 9 месяцев. Компьютерная томография выступает лишь вспомогательным визуализирующим методом диагностики, на котором отмечается корковая атрофия и диффузные изменения в подкорковых структурах.

Электроэнцефалография

Консервативная терапия

Так как ключевым звеном патогенеза заболевания считается интоксикация ЦНС алюминием, то первым этапом лечения должно быть выполнение мер по ограничению поступления алюминия в организм. Главным образом, это относится к лекарственным препаратам. Практически всем больным с почечной недостаточностью для коррекции нарушения фосфорно-кальциевого обмена назначают фосфат-биндеры.

При диализной энцефалопатии предпочтение стоит отдавать ЛС, не имеющим в своем составе алюминия. То же касается и антацидных средств. Немалое значение имеет и диета – ограничение в пищевом рационе продуктов, богатых фосфором, помогает значительно снизить потребность в фосфор-связывающих препаратах.

Ввиду того, что алюминий почти на 90% связан с плазменными белками (из-за чего он очень плохо выводится при диализе), для удаления его избытка необходимо применение хелатирующих средств. Они образуют комплекс с алюминием, имеющий высокую молекулярную массу, благодаря чему он удаляется из системного кровотока при диализе.

Рекомендуется избегать использования высоких доз хелатирующих ЛС, так как при этом высок риск резкого перераспределения алюминия из крови в ткань мозга, что чревато усугублением состояния больного. Также стоит отметить, что на фоне хелатирующей терапии также выводится железо. Поэтому нужно проводить регулярный мониторинг уровня ферритина для своевременного назначения препаратов железа во избежание развития железодефицитной анемии.

Хирургическое лечение

Единственным методом лечения, позволяющим избавиться от необходимости в проведении гемодиализа, и соответственно, остановить алюминиевую интоксикацию, является трансплантация донорской почки. Причем даже в случае развития деменции, пересадка почки может привести почти к полному исчезновению симптомов.

Диализная энцефалопатия является тяжелым заболеванием, ухудшающим качество жизни и негативно влияющим на ее продолжительность. Прогноз значительно ухудшается при развитии деменции. Сроки наступления летального исхода после появления признаков деменции – от нескольких недель до нескольких месяцев. Основными причинами смерти выступают кахексия и присоединение инфекций. Профилактика сводится к контролю за уровнем алюминия в крови и максимально возможном ограничении ЛС, имеющих в своем составе алюминий.