Глиобластома

Глиобластома представляет собой наиболее распространенную первичную злокачественную опухоль головного мозга, составляющую 16% всех первичных новообразований центральной нервной системы. Средний показатель заболеваемости колеблется в пределах 2,9-4,5 на 100 000 населения. Образование локализуется почти исключительно в белом веществе мозга, может появляться в стволе головного мозга, мозжечке и спинном мозге. Средний возраст заболевших первичной глиобластомой составляет 62-64 года, вторичные образования развиваются у более молодых пациентов. Известны случаи возникновения в любом возрасте, включая детский. Заболеваемость несколько выше у мужчин, чем у женщин, а также у представителей европеоидной расы по сравнению с другими этническими группами.

Точный механизм развития новообразования недостаточно понятен. Результаты ряда исследований свидетельствуют в пользу вирусной теории возникновения заболевания. Найдены генные мутации, приводящие к заболеванию. Триггерное воздействие электромагнитных полей, формальдегида, излучения сотовых телефонов не доказано. Среди основных этиологических факторов рассматриваются:

• Цитомегаловирусная инфекция. Цитомегаловирус был обнаружен в большом проценте клеток злокачественной глиомы, но отсутствовал в соседних нормальных мозговых тканях.
• Спонтанные генетические мутации. Изменения в гене IDH1, провоцируя оксидантный стресс, способствуют генетическим перестройкам и могут являться причиной развития глиальных образований. Для глиобластомы также характерны мутации генов TERT, ATRX.
• Ионизирующее излучение. Является одним из немногих известных факторов риска. Радиационно-индуцированная глиобластома наблюдается спустя годы после терапевтического облучения.
• Генетические заболевания. Повышенный риск развития глиобластомы наблюдается при нейрофиброматозе, туберозном склерозе, синдроме Ли-Фраумени, ретинобластоме.

Первоначально считалось, что глиобластома происходит исключительно из глиальных элементов. Однако по последним данным, она берет начало из нескольких типов клеток со свойствами, подобными нервным стволовым клеткам. Клеточные элементы находятся на различных стадиях дифференцировки: от стволовых до нейронов и глии. В 10% случаев новообразование развивается в результате трансформации менее злокачественной церебральной опухоли.

Макроскопически опухоль отличается пестрым внешним видом с зонами некроза и кровоизлияний. Гистологически определяются мелкие округлые веретенообразные, протоплазматические, гигантские клеточные виды. Типичны выраженная неоваскуляризация, наличие псевдополисадов, образованных некротическими массами, окруженными малигнизированными клетками.

Глиобластома

Глиобластомы классифицируют как первичные (de novo), возникающие без известного предшественника, и вторичные, развивающиеся из опухоли низкой степени злокачественности. Гистологическая классификация выделяет 3 типа опухоли в зависимости от морфологии преобладающих клеток:

1. Мультиформная — характеризуется вариабельностью составляющих ее клеточных элементов. Преобладают мелкие округлые, овальные или вытянутые клетки, единичные крупные.
2. Гигантоклеточная — в клеточной массе преобладают многоядерные гигантские клетки.
3. Глиосаркома — содержит саркоматозный компонент в виде окрашиваемых ретикулярных волокон. Ранее считалась отдельной нозологической единицей.

Клиника сильно варьирует в зависимости от размера и расположения опухоли, а также пораженных анатомических структур мозга. Пациенты часто обращаются с симптомами повышенного внутричерепного давления, включая головную боль, чувство давления на глаза, не связанную с приемом пищи тошноту.

Судороги являются ранним симптомом у 25% больных и могут возникать на более поздних стадиях заболевания в 50% случаев. При прорастании глиобластомы в ликворные пути возникает нарушение циркуляции церебро-спинальной жидкости, что приводит к гидроцефалии с усугублением симптомов интракраниальной гипертензии.

В дальнейшем типично сочетание общемозговой симптоматики с прогрессирующим очаговым неврологическим дефицитом, соответствующим локализации процесса. Возможны нарушение речи в виде дизартрии или афазии, расстройства зрительной функции с выпадением части зрительного поля, моно- и гемипарезы, когнитивные изменения. Наблюдается слабость, в ряде случаев — спутанность сознания.

Возникающий неврологический дефицит является стойким и инвалидизирующим больного. Прогрессирование пареза приводит к параличу пораженных конечностей, пациент нуждается в постороннем уходе. Жизненно опасным осложнением заболевания является выраженная гидроцефалия, которая без оказания медицинской помощи приводит к сдавлению и дислокации мозга. К осложнениям относится и рецидив новообразования. Поскольку глиобластома не имеет четких границ и является агрессивно растущей, полностью удалить ее в ходе нейрохирургического вмешательства крайне затруднительно.

При раннем первичном обращении к неврологу в неврологическом статусе определяются только признаки внутричерепной гипертензии. Далее выявляется очаговое выпадение нервных функций. Заподозрить новообразование позволяет быстро прогрессирующий характер симптомов (в течение 3-х месяцев), что становится очевидным при тщательном сборе анамнеза заболевания. Начальная диагностическая визуализация осуществляется следующими методами:

• Компьютерная томография. Выявляет изоденсное церебральное образование с гиподенсным участком центрального некроза, перифокальным отеком, геморрагическим компонентом. Характерен масс-эффект. КТ с контрастированием демонстрирует кольцевое неравномерное окрашивание. Микроскопическая инфильтрация обычно распространяется за пределы визуализируемого очага.
• Магнитно-резонансная томография. МРТ с контрастом гадолиния показывает образование неправильной формы с плотным кольцом усиления, некротизированным центром. Некроз считается отличительной чертой глиобластомы. Также могут визуализироваться окружающий образование вазогенный отек, кровоизлияния, кистозный компонент, искривление или смещение желудочков. Примерно в 13% случаев наблюдается многоочаговость поражения.
• МР-перфузия. Демонстрирует увеличение максимального относительного церебрального кровотока и проницаемости, что типично для новообразований высокой степени злокачественности.
• Позитронно-эмиссионная томография. Определяет характерный для высоко злокачественных образований гиперметаболизм глюкозы и активное накопление фтордезоксиглюкозы.

Дифференциальная диагностика

В клинической неврологии глиобластому дифференцируют с внутримозговой гематомой, абсцессом, лимфомой ЦНС, астроцитомой, артериовенозной мальформацией. Дифференциация проводится по результатам нейровизуализации. Отличительной особенностью глиобластомы является наличие некротизированного участка. Однако лимфома у пациентов со СПИД также имеет некротический компонент. В этом случае дифдиагностика осуществляется в ходе гистологического исследования биопсийного материала.

Лечение глиобластомы

Консервативная терапия

Текущий стандарт лечения пациентов с эпиприступами включает использование противоэпилептических препаратов, но рутинное применение противосудорожного лечения у пациентов без припадков не рекомендуется. Многим пациентам назначают кортикостероиды, чтобы контролировать вазогенный отек и облегчить сопутствующие симптомы.

Хирургическое лечение

Радикальным методом лечения является нейрохирургическое удаление. Обширная резекция опухоли часто затруднена из-за его расположения в функционально значимых церебральных зонах, отвечающих за речь, моторную функцию, чувствительность. Инвазивность глиобластомы обуславливает высокую частоту послеоперационных рецидивов. Однако применение флуоресцентной идентификации раковых клеток для дифференцировки патологических тканей от здоровых частей мозга позволяет добиться более обширной резекции с сохранением функции и качества жизни, отсрочить возникновение рецидива. В послеоперационном периоде рекомендована химиотерапия, в отдельных случаях сочетающаяся с радиотерапией.

Экспериментальное лечение

Исследователи установили, что гиобластома быстро растет и рецидивирует, поскольку она продуцирует микро-РНК-138. Разрабатывается теория, что нейтрализация этого молекулярного маркера позволит замедлить прогрессирование заболевания, а также повысит выживаемость пациентов.

В стадии клинических исследований находится иммунотерапия глиобластомы. Пассивная иммунотерапия заключается в стимуляции противоопухолевого иммунитета, активная — во введении вакцин, потенцирующих иммунный ответ на антигены опухоли. Рассматривается возможность использования онколитических вирусов, способных избирательно атаковать опухолевые клетки. Последняя технология лимитирована возникновением иммунного ответа на внедрение вируса.

Глиобластома относится к неуклонно прогрессирующим, рецидивирующим злокачественным опухолям мозга. Средняя выживаемость пациентов составляет 15 месяцев. Прогноз зависит от возраста больного, локализации образования, стадии процесса в момент его выявления. Вторичные новообразования имеют лучший прогноз, чем первичные. Проведение комплексного лечения, включающего радикальное хирургическое вмешательство и химиотерапию, позволяет достигнуть ремиссии заболевания и продлить жизнь пациентов. Профилактика глиобластомы сводится к предупреждению инфицирования вирусами, исключению воздействия мутагенных факторов.