Нейрогенная дисфагия

Нейрогенная дисфагия – это расстройство функции глотания, возникшее вследствие заболеваний центральной либо периферической нервной системы. Характеризуется затруднением проглатывания пищи, ощущением «комка в горле», поперхиванием, регургитацией. Методы диагностики включают клинические тесты на глотание, эндоскопическое и рентгеновское исследование, манометрию, электромиографию. Лечение заключается в подборе оптимальной диеты, обучении пациента специальным упражнениям и маневрам, проведении фармакотерапии, электростимуляции, инвазивных вмешательств (миотомия, фарингопластика, инъекции ботулотоксина).
Общие сведения
Нейрогенная дисфагия – это затруднение продвижения жидкости или пищевого комка из ротовой полости через глотку и пищевод в желудок, обусловленное неврологическими причинами. По оценкам, ежегодно 400-800 тыс. человек в мире сталкиваются с данной проблемой. Патология связана со снижением качества жизни, недостаточным питанием, уменьшением эффективности фармакотерапии, повышенным риском смертности от возможных осложнений. Разработка оптимальных стратегий преодоления нейрогенной дисфагии требует координации усилений специалистов в области практической неврологии и логопедии.
Причины
С нейрогенной дисфагией сталкивается значительное количество пациентов неврологического профиля. Данное расстройство развивается при большом спектре патологий периферической или центральной нервной системы: врожденных, сосудистых, нейродегенеративных, воспалительных, травматических, опухолевых. Основные группы причин, вызывающих нейрогенную дисфагию:
- Цереброваскулярные заболевания. Клинически значимые нарушения глотания обнаруживаются у 65% пациентов в острой фазе ишемического или геморрагического инсульта. Среди этих больных в 4 раза повышен риск аспирационной пневмонии, также отмечается значительно более высокая потребность в уходе, инвалидизация и смертность.
- Заболевания двигательных нейронов. До 30% пациентов с БДН (боковой амиотрофический склероз, первичный латеральный склероз, спинальная мышечная атрофия) имеют нарушения глотания на момент постановки диагноза, и практически у всех из них дисфагия развивается на поздних стадиях заболевания.
- Нейродегенеративные заболевания. Нейрогенная дисфагия встречается более чем у трети больных с рассеянным склерозом и половины пациентов с болезнью Паркинсона. Она является ведущей причиной аспирационной пневмонии, служащей основной причиной смерти этих пациентов. Показатели распространенности дисфагии при различных формах деменции (альцгеймеровская, сосудистая, лобно-височная, с тельцами Леви и др.) варьируются от 13 до 57%.
- Миопатии. Тяжелая миастения в 15% случаев сопровождается нарушениями глотания. Более чем в половине случаев дисфагия предшествует миастеническому кризу. Расстройствам глотания также часто подвержены пациенты с воспалительными мышечными заболеваниями: дисфагия отмечается примерно в 20% случаев при дерматомиозите, 30-60% при полимиозите и 65-86% при миозите с включениями.
- Побочный эффект фармакотерапии. Лекарственно-индуцированная дисфагия может возникать (или значительно усугубляться) при лечении нейролептиками, агонистами бензодиазепиновых рецепторов, опиатами. Отмечается зависимость между дозировкой, длительность приема ЛС и риском возникновения аспирационных нарушений.
- Периферические нейропатии. Нейрогенная дисфагия нередко развивается у пациентов ОРИТ, получающих длительную ИВЛ. После завершения вспомогательной вентиляции у 70-80% из них наблюдаются временные нарушения глотания и аспирация вследствие полиневропатии критических состояний. С проблемами глотания также сталкиваются пациенты с диабетической полинейропатией, синдромом Гийена-Барре.
- Другие патологии. Среди других возможных причин нейрогенной дисфагии – ДЦП, тяжелая черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга, поздние дискинезии и дистонии, нейроинфекции (энцефалит, ботулизм, бешенство), нейрохирургические операции.
Независимо от основных заболеваний, риск нарушений глотания возрастает с возрастом. Дисфагия обнаруживается у 30-40% самостоятельно живущих пожилых людей, более 50% постояльцев домов престарелых и 70% пациентов гериатрических стационаров. У пожилых пациентов дисфагия увеличивает вероятность пневмонии, недоедания с последствиями в виде снижения физических и умственных способностей, повышенным риском падений и переломов.
Патогенез
Глотание ⎼ это последовательность скоординированных произвольных и непроизвольных (рефлекторных) движений, которые проталкивают содержимое полости рта в пищевод и желудок. Это сложный процесс, состоящий из согласованных движений челюсти, мягкого неба и мышц пищевода, который осуществляется под контролем головного мозга. Акт глотания включает в себя несколько фаз: оральную, глоточную и пищеводную. Первая фаза является добровольной, в то время как остальные ⎼ непроизвольными.
Во время оральной фазы пища попадает в ротовую полость, пережевывается, смачивается слюной, образуя пищевой комок. В глоточную фазу пищевой болюс при участии мышц языка, подъязычных и глоточных мышц перемещается в глотку и опускается вниз до входа в пищевод. В ходе пищеводной фазы верхний пищеводный сфинктер расслабляется, пищевой комок поступает в пищевод. Пищевод последовательно сокращается, нижний пищеводный сфинктер открывается, и болюс попадает в желудок.
Центр глотания расположен в продолговатом мозге и функционирует под контролирующим влиянием коры. Сюда поступают восходящие чувствительные сигналы от слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода. Здесь же модулируются нисходящие сигналы, регулирующие заключительную стадию глотания в зависимости от свойств болюса, таких как размер, текстура, температура. За проведение импульсов отвечают V, IX, X, XII пары черепных нервов.
Любые повреждения, прерывающие эти связи, вызывают расстройства глотания. Нейрогенная дисфагия может быть вызвана нарушениями в различных отделах нервной системы (корковый уровень, уровень моторных и сенсорных ядер, уровень периферических нервов) или нервно-мышечными расстройствами.
Классификация
В зависимости от уровня повреждения выделят следующие виды нейрогенной дисфагии:
- Корковая (апраксическая). В основе лежит оральная апраксия. Тонус и сила мышц, рефлексы практически не изменены, слюноотделение не усилено. Часто отмечается афферентная моторная афазия.
- Подкорковая (экстрапирамидная). Мышцы языка, мягкого неба, мимические мышцы находятся в состоянии гипертонуса, отмечается усиление небного, глоточного и других рефлексов, гиперсаливация. В речевом статусе – подкорковая дизартрия, дисфония.
- Мозжечковая (атактическая). Мышцы в состоянии гипотонуса, рефлексы повышены, присутствует слюнотечение. Развивается мозжечковая дизартрия (скандированная речь). Характерным признаком служит дискоординация глотания и дыхания, возникает икота.
- Псевдобульбарная. Наблюдается гипертонус мышц, высокие рефлексы, сиалорея, громкий кашель. Артикуляторные и фонационные нарушения представлены псевдобульбарной дизартрией, дисфонией.
- Бульбарная. Со стороны мышц – гипотония/атония, рефлексы снижены, слюноотделение повышено, кашлевой рефлекс ослаблен. Речевой статус – бульбарная дизартрия, анартрия, дис- или афония.
Симптомы нейрогенной дисфагии
Клинические проявления и их выраженность различаются в зависимости от этиологии, уровня поражения НС, стадии основного заболевания. Вместе с тем, для всех вариантов нейрогенной дисфагии характерны общие черты.
Отмечаются затруднения пережевывания и проглатывания пищи. Время приема пищи удлиняется. Во время еды пища может непроизвольно выпадать или вытекать изо рта. Остатки пищевых масс скапливаются в ротовой полости и глотке, вызывая ощущение «комка». Нередко возникает срыгивание, попадание пищи в нос.
Во время глотания происходит поперхивание: изменяется цвет лица, начинают слезиться глаза, появляется кашель, удушье. Возможна боль при глотании. Для нейрогенной дисфагии типичен дискомфорт не только при приеме твердых продуктов, но и жидкости.
Может присутствовать избыточное слюноотделение и слюнотечение вследствие неспособности пациента сглатывать слюну. Голос становится «влажным», «булькающим» или слабым, сиплым, назальным. временами может пропадать совсем. Нарушается ритм дыхания – возникает тахипноэ, одышка, иногда случаются эпизоды апноэ. Пациент испытывает тревожность по поводу очередного приема пищи: возникает беспокойство, страх глотания.
Осложнения
Нейрогенная дисфагия оказывает негативное влияние на качество жизни, повседневную активность, затрудняет реабилитацию пациентов. Дисфагия является значимым фактором риска развития аспирационной пневмонии. Нередко она становится причиной обезвоживания, гиповитаминозов, белково-энергетической недостаточности, кахексии.
Среди пациентов с постинсультной дисфагией, находящихся на искусственном питании, показатели летальности варьируются от 20 до 24%. Осложнения дисфагии связаны с долгим функциональным восстановлением, инвалидизацией, негативным прогнозом основного заболевания.
Диагностика
Обследование пациентов с нейрогенной дисфагией проводится мультидисциплинарной командой специалистов, в которую входит врач-невролог, медицинский логопед, эндоскопист, отоларинголог. Клиническое обследование включает осмотр полости рта, оценку чувствительности СОПР, исследование артикуляционного праксиса, голоса, движений нижней челюсти, языка, щитовидного хряща. Затем проводится трехглотковая проба. Для определения тяжести дисфагии используются различные опросники и шкалы (КШОФГ, V-VST, PAS и др.).
В условиях неврологического стационара для выявления нейрогенной дисфагии выполняются следующие инструментальные исследования:
- Эндоскопическая оценка глотания. Производится с помощью гибкого эндоскопа, введенного трансназально. Целью диагностики служит изучение морфологического и функционального состояния небно-глоточного сфинктера, оценки глоточных и гортанных рефлексов. Исследование позволяет выявлять нарушение глотания, проникновение болюса в гортань или аспирацию в трахею.
- Видеофлюроскопия акта глотания. Является полезным инструментом для определения наличия, тяжести и характеристик дисфагии. Пациент принимает жидкость и пищу различной консистенции, смешанную с барием. После этого с помощью рентгеноскопии в динамике исследуют все фазы глотания: от образования пищевого комка в полости рта продвижения через пищеводный сфинктер в желудок (скорость перемещения, объем движений, скопление пищи и др.).
- Электромиография. Позволяет провести объективную регистрацию активности мышц, участвующих в орофарингеальной фазе глотания (круговой мышцы рта, жевательной мышцы, челюстно-подъязычной, щитоподъязычной, подбородочно-подъязычной, перстнеглоточной и др.) с помощью поверхностных и игольчатых электродов. ЭМГ также используется в качестве метода БОС для тренировки компенсаторных движений при глотании.
- Манометрия пищевода. Позволяет измерить внутрипросветное давление в глотке и пищеводе во время акта глотания. Выполняется для оценки функции верхнего и нижнего пищеводного сфинктера, а также при подозрении на нарушение эзофагеальной моторики.
Дифференциальная диагностика
При обследовании пациента важно определить не только этиофакторы нейрогенной дисфагии, но и ее вид (уровень поражения), тяжесть. Кроме этого, важно отличать нарушения глотания неврогенного характера от других форм дисфагии:
- органической, вызванной новообразованиями, стриктурами, дивертикулами глотки и пищевода, тиреомегалией;
- психогенной, сопровождающей депрессию, тревожное расстройство, ОКР и др.;
- ятрогенной, вызванной медицинскими манипуляциями (операцией, лучевой терапией).
Лечение нейрогенной дисфагии
Функциональная терапия
Проводится логопедом. Складывается из диетических, компенсаторных, тренировочных, стимулирующих стратегий. Правилами кормления больных с нейрогенной дисфагией обучается не только медицинский персонал, но и родственники, осуществляющие уход:
- Диетический метод. Заключается в выработке индивидуальных рекомендаций по питанию больного: определение консистенции, текстуры пищи, объема одного глотка, удобных приборов для приема твердой и жидкой пищи.
- Компенсаторный метод. Предполагает подбор оптимального и безопасного положения тела, наклона и поворота головы во время кормления, облегчающих продвижение пищевых масс и препятствующих их попаданию в дыхательные пути. Этим постуральным техникам обучают как самого пациента, так и ухаживающих.
- Тренировочный метод. Направлен на активизацию мышц, участвующих в жевании и глотании. Включает набор активных артикуляционных и дыхательных упражнений, специальных техник (маневры Масако, Мендельсона и др.), вибрационный логопедический массаж, кинезиотейпирование.
- Стимулирующий метод. Его целью служит улучшение оральной чувствительности, сенсомоторная интеграция. С этой целью используют приемы термической, вкусовой, обонятельной, тактильной стимуляции.
Медицинские манипуляции
Пациентам с тяжелой нейрогенной дисфагией на начальном этапе может потребоваться кормление через назогастральный зонд, гастростому или парентеральное питание. Для защиты дыхательных путей прибегают к наложению герметичной трахеостомы.
Активизация орофарингеальных мышц осуществляется с помощью физиотерапевтических процедур (электростимуляции VocaStim, миотон, СМТ-терапия). Проводится медикаментозная терапия антихолинергическими препаратами. Реабилитационная работа осуществляется на фоне лечение основного заболевания.
Некоторые формы нейрогенной дисфагии можно лечить инвазивными методами. В числе таких методов ⎼ миотомия перстнеглоточной мышцы, инъекции ботулинического токсина в перстнеглоточную мышцу (химическая миотомия), фарингопластика и др.
Прогноз и профилактика
Реабилитация при нейрогенной дисфагии сложна, длительна и часто не дает ожидаемых результатов. Во многих случаях с помощью правильно организованной медико-логопедической помощи удается существенно улучшить или восстановить функцию глотания. Однако, если нейрогенная дисфагия вызвана прогрессирующими нейродегенеративными заболеваниями, прогноз восстановления сомнителен. О мерах профилактики можно говорить только в контексте уменьшения рисков развития причинных заболеваний (цереброваскулярных, ЧМТ, нейроинфекций и ряда других).
Литература
1. Ведение пациентов с нейрогенной дисфагией в остром периоде инсульта (междисциплинарный подход)/ Норвилс С.Н., Царева И.В., Старицын А.Н., Ярославцев А.В., Ануфриев В.А.// Consilium Medicum. – 2015. 2. Разбор клинического случая пациента с нейрогенной дисфагией (подострая стадия)/ Гершун Е.В., Рудометова Ю.Ю., Москалева В.В.// Consilium Medicum. – 2017. 3. Обучение персонала правилам кормления — обязательный аспект логопедической работы по преодолению постинсультной дисфагии/ Ларина О.Д., Рудометова Ю.Ю. , Новикова Т.В.// Лечащий врач. – 2022. 4. Диагностика и лечение нейрогенной дисфагии у больных, перенесших острый каротидный ишемический инсульт/ Балашова И.Н., Ванчакова Н.П., Афанасьев В.В., Баранцевич Е.Р., Пугачева Е.Л., Голиков К.В.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. - 2018;118(12 2). |
Код МКБ-10
R13 |
Процедуры и операции | Средняя цена |
Неврология / Диагностика в неврологии / МРТ в неврологии | от 600 р. 917 адресов |
Отоларингология / Эндоскопия ЛОР-органов / Эндоскопия горла | от 200 р. 838 адресов |
Неврология / Диагностика в неврологии / КТ в неврологии | от 455 р. 690 адресов |
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Рентгенография в гастроэнтерологии | от 345 р. 372 адреса |
Логопедия / Консультации в логопедии и дефектологии | от 500 р. 263 адреса |
Гастроэнтерология / Операции на желудке и 12-перстной кишке / Гастростомы и гастроанастомозы | 42784 р. 184 адреса |
Пульмонология / Операции на трахее и бронхах / Удаление инородных тел и внутрипросветных опухолей трахеи и бронхов | 21122 р. 178 адресов |
Неврология / Диагностика в неврологии / ЭФИ нервно-мышечной системы | от 250 р. 125 адресов |
Неврология / Диагностика в неврологии / ЭФИ нервно-мышечной системы | от 300 р. 103 адреса |
Неврология / Диагностика в неврологии / ЭФИ нервно-мышечной системы | от 350 р. 32 адреса |