Нейролюпус

СКВ является достаточно распространенным коллагенозом ⎼ заболеванием соединительной ткани с аутоиммунным механизмом поражения. Пик заболеваемости наблюдается в возрастной группе 15-25 лет. Вовлечение в патологический процесс нервной системы, по разным оценкам, отмечается у 14-80% взрослых пациентов и до 95% детей. Нередко нейролюпус бывает дебютом и единственным клиническим проявлением системной волчанки. Большой полиморфизм симптомов ⎼ от очаговых до общемозговых и периферических ⎼ значительно затрудняет раннюю диагностику патологии. Наличие неврологической симптоматики ассоциируется с неблагоприятным жизненным прогнозом.

Этиология СКВ и факторы, запускающие процесс образования аутоантител, неизвестны. Как и для других аутоиммунных болезней подозревают участие вирусов. Ранее предполагавшаяся гормональная теория заболевания не подтвердилась, хотя гормональные расстройства усугубляют течение патологического процесса. По данным исследований, при СКВ обнаружено более 116 видов различных антител, но наиболее значимыми являются антифосфолипидные.

Основными причинами нейролюпуса выступают васкулопатия вследствие изменений сосудистой стенки и ее воспаление – васкулит. Возможно прямое поражение церебральных структур аутоантителами и аутоиммунными комплексами. Потенциальными мишенями для антител служат миелин и его основной белок, ядерные белки, ганглиозиды, фосфолипиды и прочие составляющие нейрональной ткани. Вторичное поражение нервных тканей обусловлено проводимой терапией, инфекционными осложнениями на фоне лекарственной иммуносупрессии.

Механизм развития нейролюпуса до конца неясен. Предполагают несколько патогенетических путей, включающих сосудистые изменения, повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), цитокин-индуцированную и антиген-опосредованную нейротоксичность, воспалительные процессы. Имеют место и вторичные изменения на фоне проводимой терапии. Нельзя исключать также аффективные реакции на информацию про диагноз и течение заболевания.

Все звенья патогенеза работают совместно и обуславливают большой полиморфизм проявлений нейролюпуса. Первоначально вследствие локального воспаления и повреждения иммунными комплексами, возможно на фоне стресса и/или сопутствующей инфекции повышается проницаемость сосудистой стенки и ГЭБ. В результате нейротоксичные антитела проникают в церебральные ткани. Одновременно иммунные комплексы откладываются в стенках мелких сосудов, приводя к тромботической васкулопатии и эмболии. Возникает ишемия, нарушение межнейрональных связей, разрастание микроглии.

Морфологические изменения головного мозга в 65% случаев нейролюпуса представлены васкулопатией с гиалинизацией и пролиферацией эндотелия. Тромбозы встречаются примерно у 15% пациентов. Геморрагии и инфарктные очаги локализуются преимущественно в поверхностных слоях церебральной коры.

Цефалгии при нейролюпусе

Проявления вариабельны и неспецифичны. Почти 60% пациентов жалуются на головную боль. Пароксизмы цефалгии зачастую сходны с приступами мигрени, плохо купируются обезболивающими препаратами, регрессируют на фоне глюкокортикоидной терапии. Достаточно часто наблюдается цереброваскулярная патология, манифестирующая головокружением, вестибулярно-координаторными расстройствами, шумом в ушах.

Характерна общая слабость. Возможно ишемическое поражение черепных нервов, вследствие чего наблюдается снижение зрения, парез взора, птоз, лицевой паралич. Нейролюпус может дебютировать судорожным синдромом. Типичен полиморфизм припадков: генерализованные, фокальные, по типу височной эпилепсии. У некоторых пациентов с нейролюпусом отмечаются гиперкинезы.

Достаточно часто наряду с другими поражениями развивается менингоэнцефалит, который носит аутоиммунный асептический характер. Типичны интенсивная цефалгия с тошнотой, гиперестезия, гипертонус задней группы мышц шеи, судороги. Очаговая симптоматика зависит от локализации поражения церебрального вещества, включает расстройства чувствительности, моно- и гемипарезы, афазию, симптомы дисфункции черепно-мозговых нервов и нарушением высшей нервной деятельности.

Диффузные поражения мозговых тканей при нейролюпусе проявляются симптомами делирия, тревожным расстройством, депрессией, психозом, когнитивной дисфункцией. 15% больных страдают нарушениями настроения. Исследования показывают, что депрессия может быть обусловлена терапией высокими дозами кортикостероидов. Люпус-психоз встречается у 2-11% пациентов с СКВ и проявляется галлюцинациями, бредом, неадекватным поведением.

Когнитивные расстройства в виде нарушения памяти, внимательности, способности сосредоточиться, снижения скорости мышления при нейролюпусе имеют прогрессирующий характер. Они отражают высокую активность процесса, но могут регрессировать. Редким проявлением нейролюпуса является поперечный миелит с сенсорными расстройствами и парезом нижних конечностей, болью в пояснице и животе.

Патология периферической нервной системы включает моно- и полиневропатии, синдром Гийена-Барре, плексопатии. Встречается при нейролюпусе намного реже центральных поражений. Проявляется болевым синдромом, сенсорной дисфункцией, мышечной слабостью и трофическими нарушениями в области иннервации пораженных нервных стволов и ветвей.

Серьезным следствием поражения церебральных сосудов выступает острое нарушение мозгового кровообращения. Ишемический инсульт возникает вследствие уменьшения просвета артериол и мелких артерий на фоне васкулита и тромбоза. Геморрагическая форма развивается как осложнение антикоагулянтной терапии. Инсульт может привести к возникновению грубого неврологического дефицита в виде гемипареза, нарушений речи, когнитивной и эмоционально-волевой сферы, в тяжелых случаях – к летальному исходу.

Диагноз устанавливается коллегиально ревматологом и врачом-неврологом по совокупности клинических симптомов. Диагноз СКВ, поставленный до возникновения неврологических симптомов, облегчает понимание их этиологии. Нейролюпус диагностируют по клиническим критериям с учетом данных следующих методов исследования:

• Неврологический статус. Выявление разнообразной очаговой симптоматики позволяет судить о пораженных церебральных и спинальных структурах, а также о характере и уровне поражение периферических нервных стволов. Важным моментом является сочетание выявленных нарушений с расстройствами психической и/или когнитивной сфер.
• Клинические анализы. Изменения в клиническом анализе крови включают лейкопению, анемию и тромбоцитопению. В активной фазе часто повышается СОЭ. Для оценки функции печени и почек проводится определение биохимического состава крови и мочи. Возможно повышение С-реактивного белка.
• Иммунологические анализы. Чувствительным методом является определение антинуклеарных антител ANA. Для подтверждения диагноза дополнительно исследуют уровни антител к Ro/SS-A и La/SS-B, dsДНК, антифосфолипидных антител и др. Специфичным для нейролюпуса с церебральной симптоматикой считают наличие антител к ганглиозидам.
• Электрофизиологические исследования. Типичны неспецифические диффузные изменения, межполушарная асимметрия ритма на электроэнцефалографии. При судорожных приступах возможно выявление эпилептической активности. Электронейромиография позволяет диагностировать уровень поражения при невропатиях.
• Анализ цереброспинальной жидкости. Возможно обнаружение антинуклеарного фактора, антинейрональных антител, антител к ДНК. Частота их выявления не превышает таковую у пациентов без неврологических проявлений. Исследование информативно примерно в 30% случаев.
• Нейровизуализация. Предпочтительно проведение МРТ мозга. Наиболее часто она выявляет умеренную атрофию коры, в ряде случаев – кисты, расположенные в медиальных отделах височных долей. Расширение субарахноидальных пространств, цистерн и желудочков говорит о субклиническом нейролюпусе.
• Офтальмоскопия. Зачастую выявляет вазоокклюзивные изменения сосудов сетчатки, ретинопатию, оптический неврит. Данные изменения свидетельствуют о наличие васкулита или васкулопатии.

Дифференциальная диагностика

Неспецифические неврологические и психиатрические проявления нейролюпуса требуют дифференцировки от аналогичных симптомов при других заболеваниях. Исключение энцефалита и миелита инфекционной этиологии проводится путем лабораторной диагностики, большое значение может иметь тщательно собранный анамнез. Дифференцировка с опухолевым процессом, демиелинизирующими заболеваниями осуществляется по данным МРТ и КТ в различных режимах.

МРТ головного мозга

Проводится комплексно и включает терапию основного заболевания и неврологических осложнений. Препараты и дозы подбираются индивидуально в соответствии с длительностью и степенью активности заболевания, с учетом состояния печени и мочевыделительной системы. Терапию нейролюпуса можно разделить на две составляющие:

• Патогенетическое лечение. Выступает основой терапии базового заболевания. Направлено на подавление аутоиммунного процесса и выработки аутоантител. При острых неврологических расстройствах показана пульс-терапия глюкокортикостероидами в сочетании с цитостатиком. При хроническом поражении проводят длительную комбинированную терапию кортикостероидами и цитостатиками или моноклональными антителами.
• Симптоматическое лечение. Основная цель – купирование возникающей неврологической симптоматики, облегчение состояния пациента. При эписиндроме назначают антиконвульсанты. При ишемии мозга показаны антиагреганты, улучшающие микроциркуляцию препараты, нейропротекторы. Тревожность и депрессивные расстройства являются показанием к применению антидепрессантов.

Считается, что развитие нейролюпуса осложняет течение волчанки и усугубляет прогноз. Однако своевременное выявление и интенсивная терапия позволяют затормозить прогрессирование поражения нервных структур. Результатом является не только увеличение продолжительности жизни пациента, но и поддержка его социальной и профессиональной активности.

Поскольку этиология остается неизвестной первичная профилактика затруднена. Вторичные профилактические мероприятия включают защиту от солнечных лучей, в том числе использование защитных кремов. Пациенту необходимо диспансерное наблюдение, регулярные оздоровительные мероприятия.