Постинсультная эпилепсия

В странах с высоким уровнем дохода инсульт является наиболее частой идентифицируемой причиной приобретенной эпилепсии. В среднем заболеваемость постинсультной эпилепсией составляет 6,4%. После тяжёлых инсультов и среди молодых пациентов она может достигать 15%. Частота эпилепсии после геморрагического инсульта составляет более 12%. Среди впервые диагностированных больных эпилепсией старше 60 лет почти 50% приходится на постинсультную форму.

Основной этиофактор – это инсульт. В первые годы после него вероятность возникновения постинсультной эпилепсии наиболее высока. Среди тех, у кого развилась эпилепсия, почти у 85% манифестный отдаленный симптоматический припадок возникает в течение первых 2 лет после острого нарушения мозгового кровоснабжения (ОНМК). Факторами риска постинсультной формы считаются:

• симптоматические припадки, появляющиеся как предшественники или в первую неделю инсульта;
• поражение коры головного мозга;
• высокая степень тяжести инсульта;
• молодой возраст пациента;
• геморрагический характер ОНМК;
• стресс-индуцированная гипергликемия (считается вероятным триггером постинсультной эпилепсии, вопрос изучается).

Эпилептическая активность, которая возникает в первые 7 дней инсульта, обусловлена локальной метаболической дисфункцией нейронов, нарушением работы ионных каналов. Процесс может наблюдаться как результат локального гипоксического и ишемического повреждения, так и вследствие глобальной гипоперфузии с вовлечением высокоэпилептогенных областей, например, гиппокампа. Повышению нейрональной возбудимости после геморрагического инсульта способствуют отложения гемосидерина.

Механизм развития постинсультной эпилепсии с поздними эпиприступами объясняют дегенерацией нейронов, глиозом, ангионеогенезом, изменением синаптических связей. Способствующими факторами считают нарушение гематоэнцефалического барьера, локальное воспаление и вазогенный отек.

Постинсультная эпилепсия

Эпиприступы при инсульте различаются по времени возникновения и патогенезу. В соответствии с этим в клинической неврологии предложена их классификация, согласно которой различают:

• Приступы-предвестники – наблюдаются до разворачивания симптоматики ОНМК.
• Ранние приступы – возникают в первые 7 дней инсульта.
• Поздние приступы – отмечаются, начиная со второй недели. В отличие от двух предыдущих относятся к неспровоцированным и составляют клинику постинсультной эпилепсии.

Приступы-предвестники и ранние эпиприпадки спровоцированы морфологическими процессами этой фазы. Их относят к симптоматике острого нарушения церебрального кровообращения. Лишь у трети пациентов с такими приступами в последующем возникают поздние неспровоцированные эпиприступы. Поэтому острые симптоматические припадки не считают постинсультной эпилепсией как таковой.

Поскольку постинсультная эпилепсия чаще наблюдается в пожилом возрасте, характерны возрастные особенности эпилептических пароксизмов. До 60% приступов являются фокальными, простыми или комплексными. Пароксизмам редко предшествует аура, более типичная для молодых. Постиктальные расстройства могут сохраняться достаточно долго, до нескольких суток.

У ряда пациентов судорожные пароксизмы протекают по типу тонических, внешне характеризующихся мышечным напряжением. Клонические приступы сопровождаются поочередным сокращением мышц. В большинстве случаев происходят смешанные, тонико-клонические припадки. Генерализованный тип приводит к утрате сознания и падению больного.

Возможны бессудорожные приступы, основным симптомом которых выступает спутанность сознания. Во время припадка наблюдается замедление психических процессов и различная степень угнетения сознания, но пациент сохраняет положение тела, не падает. Зачастую отмечается миоклония век. В таких случаях постинсультный эпиприступ сложно отличить от повторного ОНМК и расстройств сознания иного генеза.

Эпилепсия усугубляет постинсультную симптоматику, негативно отражается на процессе восстановления после перенесенного инсульта. Постинсультная эпилепсия ухудшает качество жизни пациента и результаты его реабилитации.

При генерализованных судорожных припадках возможна серьезная травма вследствие падения больного. Западение языка может привести к асфиксии. Резистентные к терапии и частые постинсультные эпиприступы осложняются психическим изменением личности и снижением когнитивных функций. Наиболее грозным осложнением является эпилептический статус. При генерализованном пароксизме длительностью более часа возможны необратимые изменения головного мозга. При большей продолжительности эпистатуса вероятен летальный исход.

Международная лига по борьбе с эпилепсией (ILAE) рекомендует диагностировать постинсультный вариант заболевания в случаях возникновения неспровоцированного эпиприступа не ранее 7 дней после возникновения ОНМК. Диагностику выполняют врачи-неврологи и эпилептологи. При этом необходимо исключение всех других причин эпилептической активности. С этой целью проводят:

• Неврологический осмотр. Выявляет неврологический дефицит, возникший вследствие инсульта. Появление в статусе новых симптомов говорит о возможно другой этиологии эпилепсии и необходимости дальнейшего обследования.
• Лабораторные исследования. Наряду с рутинными анализами необходимо исследование биохимического состава крови. Причиной эпилепсии может быть электролитный дисбаланс, наличие в крови токсических веществ, продуктов обмена, которые в норме выводятся почками.
• Электроэнцефалография. Проводится для оценки электрической активности мозга. Выявление эпиактивности более вероятно в первые 24 часа после припадка. Эпилептиформные изменения носят локальный характер при фокальной эпилепсии и двусторонний симметричный – при генерализованных приступах.
• ЭЭГ-мониторинг. Проводят для выявления бессудорожных эпиприступов, которые не обнаруживаются при клиническом наблюдении. Может осуществляться с одновременным видеонаблюдением.
• Нейровизуализация. Предпочтение отдается МРТ головного мозга. Исследование позволяет оценить морфологические последствия ОНМК, выявить опухолевые, воспалительные, инфекционные процессы в церебральных тканях. При противопоказаниях к МРТ выполняют КТ головного мозга.
• Люмбальная пункция. Необходима при подозрении на инфекционное поражение мозговых тканей и менингит. Анализ состава и иммуногистохимическое исследование цереброспинальной жидкости помогает диагностировать причину судорог и верифицировать возбудителя.

Дифференциальная диагностика

Дифдиагностика постинсультных эпилептических припадков проводится с пароксизмальными состояниями неэпилептической природы, например, синкопэ, психогенными приступами нарушения сознания. Их отличительной чертой является большая продолжительность, отсутствие послеприступного периода спутанности сознания, различный паттерн пароксизмов, нехарактерная для эпиприступа мышечная активность.

Постинсультную эпилепсию также необходимо дифференцировать от других форм. Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить предшествующие травмы головы, инфекции, которые могли послужить причиной возникновения приступов. Дальнейшая дифдиагностика осуществляется путем дополнительного обследования соответственно предполагаемой этиологии.

Терапия постинсультной эпилепсии

Противоэпилептическая терапия осуществляется совместно с фармакотерапией инсульта и реабилитационными мероприятиями. Наличие эпилептического припадка в острейшем периоде не выступает противопоказанием к тромболизису или инвазивному вмешательству.

Рекомендовано начинать лечение немедленно и стремиться к предотвращению повторных эпиприступов минимальной терапевтической дозой препарата. Это уменьшит интенсивность и риск побочных эффектов. Многие пациенты с постинсультной эпилепсией хорошо реагируют на лечение низкими дозами.

Монотерапия обычно предпочтительнее политерапии. При подборе препарата и дозы необходимо учитывать функцию почек и печени, а также массу тела. У больных с дисфагией рекомендовано использование растворимых препаратов.

При ранних приступах длительная терапия антиконвульсантами не рекомендована. В отсутствие припадков отмена препаратов осуществляется спустя несколько недель. В случае стойкой ремиссии постинсультной эпилепсии решение о прекращении приема противоэпилептических средств должно приниматься индивидуально для каждого пациента. Постинсультная эпилепсия обычно хорошо поддается медикаментозному контролю, поэтому хирургическое лечение не требуется.

Примерно у четверти пациентов не удается добиться стойкой ремиссии. У остальных прогноз благоприятный. При соблюдении пациентом назначенной терапии осложнения развиваются крайне редко. Пациенты с частыми генерализованными постинсультными эпиприступами имеют повышенный риск внезапной смерти.

Наблюдательные исследования показывают, что у большинства пациентов с инсультом риск развития эпилепсии достаточно низкий. Поэтому первичная профилактика им не рекомендована. Вторичная профилактика проводится путем назначения антиконвульсантов после первого раннего эпиприступа.