Постинсультная спастичность

Отдаленные осложнения инсульта – группа состояний, которые представляют серьезную проблему в практической неврологии. Они беспокоят пациентов на протяжении многих месяцев, существенно снижают качество жизни, сложно поддаются коррекции и реабилитации. В эту группу входит постинсультная спастичность, которая встречается у 19-80% больных. Значительный разбег в статистических данных обусловлен отсутствием единых клинических критериев, разными подходами к измерению мышечного тонуса и определению спастичности.

Нарушения тонуса мускулатуры бывают после любых видов инсульта и возникают в течение первых 3-12 месяцев после эпизода нарушения церебрального кровотока. Патология обусловлена поражением верхних двигательных нейронов, которые обеспечивают передачу сигналов от головного мозга к спинному мозгу. Вероятность формирования постинсультной спастичности возрастает под влиянием таких факторов риска, как:

• молодой или средний возраст пострадавшего (у пожилых людей преобладают другие виды постинсультного поражения мускулатуры);
• локализация очага в стволе головного мозга, где проходят все двигательные пути от коры полушарий к спинному мозгу;
• геморрагический инсульт, который ассоциирован с более тяжелыми поражениями нервной ткани и повышенным риском осложнений;
• наличие тяжелого пареза и гемигипестезии в раннем периоде инсульта, что указывает на обширное поражение вещества мозга.

Постинсультная спастичность возникает при нарушении контроля центральной нервной системы над двигательными функциями. При ишемии или кровоизлиянии в мозг поражаются верхние мотонейроны, нарушается баланс между активирующими и тормозными влияниями на мускулатуру, снижается супраспинальный контроль тонуса мышц. При этом усиливается активность мотонейронов в спинном мозге, которые обеспечивают спастичность мышц.

Структурно-функциональные нарушения нейронов и нервных волокон сопровождаются биохимическими изменениями. В постинсультном периоде уменьшается уровень тормозных нейромедиаторов (ГАМК, глицина) и усиливается обмен глутамата, который увеличивает спастическую активность. Важную роль в патогенезе болезни играет длительный постельный режим, вследствие которого усиливается сопротивляемость мышц, укорачиваются сухожилия.

Постинсультная спастичность

Первые клинические проявления возникают спустя несколько недель или месяцев после инсульта. В течение 1-4-й недели признаки нарушений наблюдаются у 4-27% больных, через 1-3 месяца – у 19-26,7%, спустя 3 месяца и дольше – у 17-42,6%. У 2/3 больных поражение затрагивает руку и ногу, у 1/3 – только одну конечность. Предикторами развития спастичности считаются низкие баллы по шкалам Бартеля, наличие выраженной постинсультной боли, сенсорный дефицит, длительно сохраняющийся парез конечностей.

Постинсультная спастичность проявляется повышенным напряжением скелетной мускулатуры и ее спонтанными сокращениями. Мышцы становятся твердыми и жесткими на ощупь, не расслабляются даже в состоянии покоя или после самомассажа. Спастичность вызывает ограничения в движениях, аномальное положение конечностей, например, согнутая в локте рука, сжатая в кулак кисть, вытянутая и повернутая внутрь стопа.

Функциональные изменения сопровождаются болью и дискомфортом в мышцах, усиливающимися во время активных движений, после сна и длительного пребывания в одной позе. Ограничение подвижности создает сложности в быту, поэтому человеку становится трудно самостоятельно одеваться, ходить по лестнице, следить за гигиеной тела. Если постинсультная спастичность затрагивает мышцы рук, нарушается способность писать, работать за компьютером, выполнять мелкие точные движения.

Заболевание не только создает проблемы в повседневной жизни, но и вызывает другие негативные последствия. Постоянное напряжение мышц и вынужденное положение конечности провоцирует контрактуры – ограничение подвижности суставов, которое в тяжелых случаях требует хирургического лечения. Постинсультная спастичность зачастую сопровождается хроническим болевым синдромом, который не купируется стандартными анальгетиками, негативно влияет на сон и активность человека.

Поражения нижних конечностей чреваты нарушениями походки, увеличением риска падения и травмы. Если такое состояние возникает у пожилого человека, возрастает вероятность перелома шейки бедра, который сложно поддается лечению. Спастичность и контрактуры со временем снижают уровень самостоятельности больного, приводят к инвалидизации, обуславливают потребность в постоянной помощи со стороны родственников и/или медработников.

При спастичности в постинсультном периоде требуется консультация врача-невролога. При физикальном осмотре обращает на себя внимание вынужденная скованная поза пациента, которая обусловлена дистонией и спазмами мышц. При пассивных движениях определяется ригидность, контрактуры, плотность и жесткость мышц. Для постановки точного диагноза в практической неврологии используют дополнительные методы исследования, такие как:

• Клинические шкалы. Универсальный способ оценки спастики – шкала Ашворса, которая учитывает степень мышечного гипертонуса при пассивных движениях. Для уточняющей диагностики и выявления спастичности при различной скорости движений применяют шкалу Тардье.
• Электрофизиологические тесты. Для определения механизма и степени тяжести нарушений проводится электронейромиография пораженных зон тела. С помощью исследования измеряют Н-рефлекс, моторный ответ, отношение амплитуды Н/М – показатели рефлекторной спастичности.
• УЗИ мышц. Эхосонография показывает толщину и структуру пораженных мышц, наличие очагов фиброза и других патологических изменений. Ультразвуковой метод необходим для определения стадии процесса, подбора тактики лечения, подготовки к инъекциям ботулинического токсина.
• Изокинетическая динамометрия. Уточняющий метод диагностики, который показывает степень сопротивления мышц при растяжении. Он позволяет разграничить рефлекторный и механический компоненты в патогенезе постинсультной спастичности. По показаниям динамометрию дополняют механомиографией.
• Визуализация головного мозга. В постинсультном периоде КТ или МРТ применяют для уточнения локализации и объема поврежденной нервной ткани. При спастичности очаги поражения преимущественно располагаются в моторных зонах коры, подкорковых структурах, стволе мозга.

Дифференциальная диагностика

Постинсультную спастичность необходимо отличать от других заболеваний, проявляющихся центральным гипертонусом: рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, болезни Паркинсона, генерализованной дистонии. Дифференциальную диагностику также проводят со спинальными и периферическими причинами гипертонуса: травмами и опухолями спинного мозга, миопатиями, постиммобилизационными контрактурами.

Ботулинотерапия при постинсультной спастичности

Консервативная терапия

Комплексные терапевтические программы назначаются больным, у которых снижается качество жизни и повседневная активность. Если постинсультная спастичность не вызывает заметных ограничений, необходимость лечения определяется врачом индивидуально. Терапия направлена как на улучшение активных движений в пораженной части тела, так и на уменьшение пассивного тонуса и профилактику контрактур. В современной медицине применяются такие направления:

• ботулинотерапия для коррекции очаговой спастичности верхних и/или нижних конечностей;
• миорелаксанты для перорального применения при генерализованных формах спастичности.
• интратекальное введение ГАМК-стимуляторов при неэффективности других медикаментозных методов терапии.

При постинсультной спастичности фармакотерапию дополняют лечебной физкультурой и массажем, которые улучшают подвижность в конечностях, нормализуют мышечный тонус. Хороший эффект показывает функциональная электрическая стимуляция, магнитотерапия, ультразвуковая терапия и другие физиотерапевтические методики. Для профилактики контрактур и восстановления анатомически правильного положения конечностей применяют ортезы.

Своевременная комбинированная терапия улучшает функцию спастичных мышц на 30-50%, однако у многих людей резидуальные явления сохраняются на всю жизнь. Чем раньше начато лечение и чем лучше пациент выполняет рекомендации врача, тем выше шансы минимизировать постинсультные осложнения. Прогноз также зависит от локализации и объема очага инсульта, возраста человека, наличия сопутствующих заболеваний.

Первичная профилактика направлена на коррекцию модифицируемых факторов риска инсульта, усовершенствование методов диагностики и экстренной терапии разных видов ОНМК. Для предотвращения спастичности у пациентов с инсультом проводят многократную оценку рефлексов и мышечного тонуса, назначают раннюю реабилитацию с пассивными упражнениями, ЛФК и позиционированием конечностей.