Постгерпетическая невралгия

Постгерпетическая невралгия (ПГН) занимает 4-е место по распространенности среди нейропатических болей, уступая только боли в спине, боли в шейном отделе позвоночника, диабетической полинейропатии. Риск ее развития определяется возрастом: ПГН возникает у 13% людей 50-60 лет, у 60% в возрастной группе 60-70 лет, в 75% случаев у пациентов старше 70 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Постгерпетическая невралгия – сложная проблема в практической неврологии, что обусловлено ее высокой частотой, существенным влиянием на качество жизни больного, затруднениями при подборе лечения.

Невралгия считается основным осложнением опоясывающего герпеса, который вызван вирусом Варицелла-Зостер (герпесвирусом 3-го типа). Отличительная черта патогена – способность проникать в нервные ганглии и оставаться там в течение всей жизни, вследствие чего у пациентов зачастую возникают отдаленные последствия болезни. Риск развития постгерпетической невралгии значительно возрастает при наличии у пациента с опоясывающим лишаем следующих факторов:

• Пожилой возраст. Большинство больных с ПГН – люди старше 60 лет, поскольку в этом возрасте снижается активность иммунитета и усиливается поражающее действие вируса.
• Сопутствующие нарушения здоровья. Неврологические осложнения герпеса намного чаще возникают у людей с врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями, сахарным диабетом.
• Отягощенная наследственность. Постгерпетическая невралгия в 3 раза чаще встречается у людей, которые имеют близких кровных родственников с опоясывающим лишаем и ПГН в анамнезе.
• Неправильное лечение. Поздняя диагностика герпеса и отсутствие этиотропной терапии в первые 72 часа после начала заболевания повышают вероятность развития хронических болей.
• Тяжелое течение герпеса. Чем сильнее болевой синдром и чем обильнее высыпания в острой фазе вирусной инфекции, тем выше риск длительного персистирования болезненных ощущений.

В механизме формирования постгерпетической невралгии участвуют изменения на уровне периферической и центральной нервной системы. Пусковым фактором болезни называют вирусное повреждение нейронов и нервных узлов, в результате чего нарушается передача болевых сигналов, развивается гиперсенситизация. При ПГН разрушаются миелиновые оболочки, уменьшается количество аксонов, происходит атрофия дорсального рога соответствующего сегмента спинного мозга.

При невралгии снижается порог чувствительности нервных рецепторов, поэтому даже незначительные механические или температурные воздействия вызывают сильные болевые приступы. При длительном существовании ПГН изменяется активность всей соматосенсорной системы, а в головном мозге формируется стойкий очаг возбуждения. Вследствие этого наблюдаются постоянные болезненные ощущения, усиливается чувствительность ноцицептивных нейронов к внешним стимулам.

Невралгия после опоясывающего герпеса

У пациентов с ПГН болевой синдром присутствует свыше 120 дней после появления кожной сыпи. Патология вызывает три основных типа боли: постоянная, пароксизмальная, аллодиния. Постоянная боль характеризуется тупыми, давящими или жгучими ощущениями, которые беспокоят человека несколько недель или месяцев. Пароксизмальные симптомы – внезапные пронзающие или колющие боли, которые возникают без видимой причины.

Аллодиния – это особый вид болезненных ощущений, которые развиваются при неболевой стимуляции нервных рецепторов. Приступ провоцируется легким прикосновением, дуновением ветра, ощущением тепла или холода. Также наблюдается повышенная чувствительность к раздражителям, поэтому даже незначительное воздействие, например, инъекция, может вызвать сильнейший приступ боли. Аллодинические и пароксизмальные проявления невралгии длятся 1-5 минут.

Локализация боли при постгерпетической невралгии определяется пораженными нервными стволами. Чаще всего болевой синдром расположен в области лица по ходу ветвей тройничного или лицевого нерва. Вторая типичная локализация – поражение межреберных нервов, которое проявляется болями в области спины и грудной клетки, распространяющимися вдоль ребер. При ПГН боли могут переходить на соседние участки тела, которые не были поражены опоясывающем герпесом.

Постгерпетическая невралгия сопровождается болями средней или высокой интенсивности, которые негативно влияют на общее качество жизни. Страх появления болевых пароксизмов заставляет человека отказаться от ношения прилегающей к телу одежды, ограничивать себя в необходимых действиях: чистке зубов, купании, стрижке и бритье. Пациенты стараются уменьшить двигательную активность, тщательно контролировать мимику и жесты.

В 50% случаев постгерпетическая невралгия вызывает нарушения сна: трудности при засыпании, частые ночные пробуждения. Около 25% пациентов с таким диагнозом вынуждены отказаться от социальной жизни из-за сильных болезненных ощущений. Чем дольше продолжаются боли, тем выше риск развития депрессии, суицидальных мыслей и действий. Общее плохое самочувствие приводит к снижению аппетита, потере массы тела, полигиповитаминозам.

Осложнения опоясывающего лишая требуют консультации врача-невролога. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, уточнения анамнеза заболевания: давности перенесенного герпеса, особенностей его лечения. При физикальном осмотре определяется повышенное восприятие боли, нарушения других видов чувствительности. Постгерпетическая невралгия имеет характерные клинические признаки, не требует сложной дифференциальной диагностики.

Инструментальные и лабораторные исследования имеют вспомогательное значение и назначаются в редких случаях. Для подтверждения факта инфицирования и присутствия возбудителя в организме могут использовать серологические реакции. Чтобы подтвердить или исключить минимальные изменения в спинном мозге и ядрах головного мозга, проводится МРТ. Выраженные психоэмоциональные нарушения – повод для консультации психотерапевта или психиатра.

Определение антител к вирусу Varicella-Zoster

В современной неврологии принят мультимодальный подход к лечению ПГН, который включает симптоматическую фармакотерапию, коррекцию сопутствующих психологических проблем, улучшение качества жизни пациента. Для устранения постгерпетической невралгии применяются все методы, которые предназначены для борьбы с хроническими нейропатическими болевыми синдромами. Терапевтическая программа подбирается индивидуально для каждого случая.

Фармакотерапия

Первую линию лечения составляют медикаменты. Для системной фармакотерапии применяют антиконвульсанты (прегабалин, габапентин), трициклические антидепрессанты, опиоидные анальгетики. Назначение таких препаратов может быть ограничено у пожилых людей ввиду высокого риска тяжелых побочных эффектов. Местная терапия представлена пластырями с лидокаином и капсаицином, которые обеспечивают локальное обезболивание и не имеют тяжелых побочных реакций.

При недостаточной эффективности местных и пероральных лекарств прибегают к инъекционным методам лечения. Наиболее доступный и безопасный способ – инъекции ботулинического токсина, который обратимо блокирует передачу нервных импульсов и обеспечивает временное облегчение. При интенсивных болях назначают эпидуральные инъекции кортикостероидов, интратекальное введение стероидных гормонов в комбинации с лидокаином.

Немедикаментозные методы

При рефрактерных формах постгерпетической невралгии рассматривают возможность стимуляции спинного мозга с помощью электродов, которые устанавливают эпидурально. В некоторых случаях назначают радиочастотную абляцию или криоабляцию для разрушения очага патологических болевых импульсов. Для обучения пациентов стратегии преодоления боли и коррекции психологических проблем показана когнитивно-поведенческая психотерапия.

Исход постгерпетической невралгии зависит от возраста больного, состояния иммунной системы, эффективности противоболевой терапии, готовности выполнять рекомендации врача. У 50% пациентов болевые ощущения разной степени интенсивности сохраняются более 12 месяцев после перенесенного герпеса. Профилактика ПГН: вакцинация от герпесвируса 3-го типа для взрослых из группы риска, ранняя диагностика и немедленное начало этиотропного лечения опоясывающего лишая.