Профессиональные неврозы

В отношении профессиональных неврозов в современной неврологии широко употребляются термины «профессиональные дискинезии», «координаторные неврозы». Первым детально изученным заболеванием этой группы был писчий спазм, его описание представил в 1933 году известный анатом Чарльз Белл. Термин «профессиональные неврозы» впервые появился в 1888 году в учебнике нервных болезней, написанном английским неврологом Уильямом Говерсом. Автор составил большой перечень профессий с риском возникновения подобной патологии: художники, арфисты, гончары, часовщики, гравёры, наборщики и т. п. В МКБ-10 заболевание отнесено в раздел «Уточнённые невротические расстройства». Точные данные о распространённости, гендерном распределении координаторных неврозов отсутствуют.

Основу патологии составляют функциональные нарушения процессов центральной нервной регуляции выполнения повторяющихся сложных точных двигательных актов, используемых в профессиональной деятельности. Провоцирующие этиофакторы точно не установлены. Некоторые авторы предполагают влияние биомеханических особенностей: индивидуального строения опорно-двигательного аппарата, приобретённого в ходе обучения паттерна выполнения действия. Не исключена наследственная предрасположенность, клинически проявляющаяся на фоне многолетней стереотипной двигательной активности.

Большинство специалистов считают основной причиной заболевания неуравновешенность нервной системы вследствие определённых качеств характера. Исследования показали, что риск развития патологии повышен у людей эгоистичного склада: самомнительных, стремящихся к первенству, претендующих на образцовое выполнение, беспокоящихся о состоянии собственного здоровья, критично относящихся к окружающим, категоричных. Из-за эгоизма, раздражительности, недовольства, эмоциональной лабильности многие жизненные ситуации протекают как стрессовые, что способствует возникновению изменений функционирования ЦНС, связанных с профессиональной деятельностью.

Точные высокодифференцированные движения возможны благодаря согласованному последовательному сокращению обеспечивающих их мышечных групп. Регуляция произвольной двигательной активности осуществляется многоуровневой многокомпонентной системой, включающей моторную зону коры, подкорковые ганглии, ретикулярную формацию, мотонейроны спинного мозга. Локализация сбоя регуляторного механизма, вызывающего профессиональный координаторный невроз, не определена. Результаты проведённых исследований показали расширение зоны сенсорного представительства поражённых пальцев в церебральной коре пациентов с фокальной дискинезией кисти, что указывает на патогенетическую роль повышенной афферентной импульсации, возникающей при чрезмерном количестве стереотипных движений. Усиленные сенсорные импульсы способны обуславливать гиперактивацию спинальных нейронов, вследствие чего последние самостоятельно посылают эфферентные стимулы к мышцам без получения соответствующих воздействий из вышележащих отделов ЦНС. Результатом является непроизвольное сокращение участвующих в двигательном акте мышц. В ряде случаев процесс распространяется на соседние мышцы, протекает с мышечной слабостью, болевым синдромом.

Существует большое количество разновидностей координаторных дискинезий. В классификацию по видам включены наиболее часто встречающиеся профессиональные неврозы:

• Писчий спазм — тоническое сокращение участвующих в письме мышечных групп, делающее дальнейшее выполнение работы невозможным. Наблюдается у врачей, преподавателей, госслужащих, работников других профессий, связанных с необходимостью много и быстро писать.
• Клавиатурная дискинезия — дисфункция мышц кисти, возникающая при работе на клавиатуре компьютера, клавишах музыкальных инструментов. Встречается у наборщиков текста, пианистов, баянистов.
• Струнная дискинезия — дисфункция кисти, связанная с игрой на струнных музыкальных инструментах. Возможна у скрипачей, арфистов, гитаристов.
• Мундштучная дискинезия — нарушения работы периоральной мускулатуры во время игры на духовом инструменте. Отмечается у трубачей, саксофонистов, флейтистов.

Согласно классификации У. Говерса по форме двигательных расстройств выделяют следующие варианты профессионального невроза:

• Судорожный — выполнение нарушенного двигательного стереотипа приводит к мышечному спазму.
• Дрожательный — скомпрометированный двигательный акт сопровождается мелкоамплитудным мышечным сокращением, клинически проявляющимся тремором.
• Паретический — в клинике доминирует мышечная слабость, внезапно наступающая при выполнении проблемного двигательного акта.
• Невральный — ведущим симптомом дискинезии является боль, которая возникает при движении и вынуждает больного прекратить его дальнейшее выполнение.

Первые проявления неочевидны, описываются пациентами как неловкость. При писчем спазме наблюдается изменение почерка, замедление темпа письма, тяжесть в руке. Клавиатурные и струнные профессиональные неврозы характеризуются внезапным непроизвольным сгибанием/выкручиванием пальцев, эпизодической слабостью, дрожанием одного/нескольких пальцев. Музыканты, играющие на духовых инструментах, жалуются, что «иногда губы перестают слушаться». Пациенты отмечают, что раздражение, переживание, стресс обуславливают ухудшение, а спокойное доброжелательное отношение облегчают выполнение проблемного действия. Нарастание указанных изменений существенно затрудняет профессиональную деятельность, вынуждает музыкантов оставить исполнительскую карьеру. Попытки преодолеть возникшие затруднения путём более упорных тренировок вызывают усугубление симптоматики. Короткие перерывы (выходные, отпуск) способствуют временному улучшению.

Профессиональные неврозы отличаются строго ограниченной определённым двигательным актом дисфункцией. Так, пациенты с дискинезией кисти длительно сохраняют способность свободно выполнять практически все другие движения: шить, писать, вырезать ножницами, пользоваться ножом. При развитии заболевания патологические изменения появляются сразу при попытке инициировать движение, распространяются на смежные двигательные функции. Клинические симптомы приобретают смешанный характер: судорожная форма протекает с невральным компонентом, паретическая — с дрожательным. Неловкость кисти начинает возникать при других мелких движениях, требующих чёткой координации: застёгивание/расстёгивание пуговиц, завязывание шнурков, удержание ножа, ложки. Дискинезия губ отмечается при питье через трубочку, её распространение на жевательные мышцы затрудняет пережёвывание пищи.

Возникшее двигательное расстройство является предметом переживаний, повышенного напряжения больного, усугубляющих дискинезию. Формируется порочный круг, который обуславливает прогрессирующее течение заболевания. Облегчающие действие компенсаторные приёмы (встряхивание рук, разминание пальцев, письмо в положении стоя) становятся неэффективными. Пациенту приходится отказаться от дальнейшей профессиональной деятельности, перейти на другую работу. Эгоцентричные, себялюбивые качества характера обуславливают дезадаптацию больного к новым обстоятельствам жизни, являются почвой для развития невротических расстройств: ипохондрии, депрессии, генерализованного тревожного расстройства.

В начальном периоде профессиональные неврозы вызывают определённые диагностические сложности, связанные с распространением симптоматики исключительно на одно действие, трудностями проверки описываемой пациентом дискинезии в случаях, когда требуется наличие музыкального инструмента. В большинстве ситуаций имеет место запоздалое обращение к врачам в связи с неочевидностью нарушений для самого пациента (в случае писчего спазма), страхом навредить своей карьере (у музыкантов). Диагностические методики включают:

• Осмотр невролога. Исследование патологического движения выявляет дистонию, несогласованное сокращение мышц-антагонистов. Длительное течение патологии сопровождается снижением силы вовлечённых в движение мышц. Другие неврологические симптомы отсутствуют.
• Консультацию психиатра. Включает психологическое тестирование, исследование психической сферы методом наблюдения и беседы. Позволяет определить личностные особенности пациента, исключить наличие психического расстройства.
• Электронейромиографию. При исследовании участвующих в дискинезии мышц обнаруживается усиленная биоэлектрическая активность покоя, быстрая истощаемость при напряжении. ЭНМГ помогает дифференцировать вторичные двигательные расстройства, возникающие на фоне демиелинизации, аксональной дегенерации, травмы нерва, мышечной патологии.
• МРТ головного мозга. Необходима для исключения органического поражения ЦНС (опухоли головного мозга, церебральной кисты), способного манифестировать фокальными дискинезиями. В случае профессионального невроза морфологические изменения отсутствуют.

Дифференцировать профессиональные неврозы нужно от невритов, начальных проявлений гиперкинезов (атетоза, торсионной дистонии) при центральном поражении экстрапирамидной системы, корешкового синдрома, мышечных заболеваний. Дифдиагноз основывается на связи патологии со стереотипной профессиональной двигательной активностью, избирательном характере нарушений, данных электронейромиографии.

Терапия начинается с нормализации режима дня с обязательным достаточным количеством сна. Необходимо ограничение проблемного движения, исключение бытовых перегрузок кисти: ношения тяжёлых сумок, рукоделия. Лечение длительное, проводится с участием невролога, кинезиолога (врача ЛФК), реабилитолога, психотерапевта, включает следующие основные методы:

• Фармакотерапия. Спастическая форма невроза является показанием к назначению миорелаксантов (толперизона, баклофена), дрожательная — пропранолола. Возможно применение производных бензодиазепина. При повышенной эмоциональной лабильности рекомендуют приём седативных средств, электросон.
• Лечебная гимнастика (кинезиотерапия). Проводится по индивидуально разработанной моторной стратегии. Требует регулярности, упорства, постепенного наращивания нагрузок и времени выполнения. При писчем спазме осуществляется тренировка письма, при струнной дискинезии упражнения производятся дистоничным пальцем при фиксации здоровых.
• Применение ортезов. При писчем спазме используется фиксатор пальцев, специальные ручки, при компьютерной клавишной дискинезии — гелевая подушка под запястье. Указанные приспособления снимают нагрузку с участвующих в движении мышц, изменяют моторный стереотип.
• Ботулинотерапия. Введение ботулотоксина производится строго в скомпрометированные мышцы. Препарат затрудняет передачу нервного импульса к мышцам, блокируя непроизвольные движения, спазм, тремор. Точное введение представляет определённые сложности, что ограничивает широкое применение метода.
• Психотерапия. Требуется пациентам с невротическими состояниями. Осуществляется методами психоанализа, когнитивно-поведенческой психотерапии, психокоррекции. Направлена на понимание больным внутреннего конфликта, пересмотр его отношения к жизненным ситуациям, в том числе к необходимости профессиональной переориентации.

Результат терапии зависит от своевременности её начала. В отдельных случаях необходимо исключить дискинетический двигательный акт на период лечения, иногда в течение 1 года. Добившись успеха в лечении, в дальнейшей работе по профессии рекомендуется следить за правильностью выполнения движений, скоростью, степенью нагрузки, делать перерывы.

Поскольку профессиональные неврозы часто диагностирует в стадии развёрнутых клинических проявлений, прогноз для выздоровления сомнителен. Пациентам приходится переориентироваться на смежные профессии: перейти на набор текста на клавиатуре (при писчем спазме), освоить работу дирижёра, преподавателя музыки и т. д. Лучшей профилактикой возникновения невроза является воспитание позитивных неэгоистичных качеств характера, позволяющих доброжелательно относиться к людям, сложившейся ситуации, неприятным событиям. К мерам вторичной профилактики относятся соблюдение здорового образа жизни, отпусков, перерывов в работе, контроль рабочей позы, правильная организация рабочего места, использование облегчающих труд приспособлений, самомассаж пальцев во время работы.