Нейропатия полового нерва (Пудендальная невралгия)

Нейропатия полового нерва (пудендальная невралгия) зачастую не распознается, поэтому истинная заболеваемость неизвестна. По официальным оценкам, пудендальная нейропатия встречается у 1 из 100 000 человек населения, но фактическая распространенность значительно выше, чем сообщается. Документально подтверждена заболеваемость на уровне 1% населения в целом. Примерно 4% обращений по поводу боли приходится на невропатию полового нерва. Женщины страдают в два раза чаще мужчин.

Половой (срамной) нерв образован волокнами вентральных нервных корешков S2-S4. Включает сенсорные, двигательные и вегетативные волокна. Проходит вперед от грушевидной мышцы, идет в тесном пространстве между мышцами и связками через канал Алкока, где часто ущемляется. Область иннервации лежит от анального отверстия до клитора у женщин и головки полового члена у мужчин. Этиологическими факторами нейропатии выступают:

• Механические факторы. Сдавление нерва возможно при длительном нахождении в положении сидя. Часто наблюдается в связи с профессиональной деятельностью у швей, офисных работников, водителей. В ряде случаев компрессия возникает вследствие повторных сгибаний бедра при выполнении гимнастических упражнений, беге трусцой, езде на велосипеде.
• Прямые травмы. Включают падения, дорожно-транспортные происшествия, операции на органах таза. Кроме непосредственного повреждения нервного ствола, возможна его компрессия гематомой или образовавшимися рубцами после повторных падений, например, у лыжников и сноубордистов.
• Родовые травмы. Травмирование нервных волокон возможно в ходе естественных родов. Повреждение происходит в результате растяжения тазовой мускулатуры головкой плода при его прохождении по родовым путям.
• Хронический запор. Нейропатия полового нерва возникает как осложнение заболеваний желудочно-кишечного тракта, одним из клинических проявлений которых является запор. Происходит хроническое травмирование срамного нерва при натуживании.
• Новообразования. Нейропатию могут вызывать доброкачественные опухоли и метастатические поражения срамного нерва и окружающих его структур. Лучевая терапия образований малого таза также оказывает повреждающее действие на нервные волокна.
• Инфекционные поражения. Наиболее часто нейропатия наблюдается при герпетической инфекции. Вирус герпеса способен персистировать и распространяться по нервным волокнам, вызывая их воспаление и дисфункцию.

Стресс не является этиологической причиной, но выступает мощным фактором, усугубляющим нейропатическую боль. Способствовать компрессионной нейропатии могут индивидуальные особенности анатомического строения малого таза.

Поражение и ущемление полового нерва обуславливают перевозбуждение периферических и центральных нейронов. В результате происходит патологическая сенсибилизация на уровне периферических ноцицепторов и ноцицептивных путей. Хронический характер повреждающих воздействий обуславливает возникновение в ЦНС эктопических ноцептивных сигналов. Формируется нейропатический болевой синдром. Ситуация усугубляется психологическим компонентом, связанным с интимным характером возникающих симптомов.

Описаны четыре распространенных места поражения полового нерва, в соответствии с которыми выделяют 4 типа нейропатии:

• тип I – поражение ниже грушевидной мышцы при выходе полового нерва из большой седалищной вырезки;
• тип II – защемление между крестцово-остистыми и крестцово-бугорными связками (наиболее частая причина);
• тип III – компрессия в канале Алкока;
• тип IV – поражение только конечных ветвей.

Боль в промежности

Классическим проявлением нейропатии полового нерва является боль в промежности. Распространение боли бывает обширным с охватом гениталий, промежности, прямой кишки и нижних мочевые путей. Боль усиливается при сидении и уменьшается в положении стоя, лежа и сидя на унитазе.

Начало боли обычно незначительное, за исключением случаев, когда она вызвана острой травмой. Пациенты часто описывают боль как жгучую или колющую. Реже жалуются на ощущение покалывания или дискомфорт. Иногда сравнивают болевой синдром с поражением электрическим током. Вызвать боль или дискомфорт может контакт с одеждой.

Болевой синдром менее выражен утром и усиливается в течение дня. Может сопровождаться парестезиями в зоне иннервации полового нерва. В отдельных случаях пудендальной нейропатии возникает ощущение инородного тела в анусе, прямой кишке, уретре или влагалище. Возможна дисфункция анального сфинктера, проявляющаяся запором или недержанием кала.

Достаточно частыми симптомами нейропатии выступают проблемы с мочеиспусканием, такие как императивные позывы, болезненность, увеличенная частота или задержка. У мужчин возможна болезненная эякуляция. Встречается также сексуальная дисфункция, включающая стойкую дисфункцию возбуждения, диспареунию, вульводинию и эректильные расстройства у мужчин.

Длительно протекающая нейропатия негативно отражается на психоэмоциональном состоянии больного. Заболевание часто остается нераспознанным, и пациенты проходят длительное и безуспешное лечение у уролога, проктолога или сексолога. Это подрывает их веру в излечение, вызывает беспокойство и тревожность. Кроме того, нейропатия может препятствовать полноценной сексуальной жизни пациента.

Распознать нейропатию полового нерва непросто. Для постановки диагноза крайне важно собрать подробный анамнез и провести детальное обследование. На нейропатию указывает характеристика боли, на вовлечение полового нерва – локализация боли. Наличие болевых ощущений исключительно в копчике, лобке, ягодичной или подчревной области, сопутствующий зуд и пароксизмальный тип боли являются критериями исключения.

При визуальном осмотре исключают очевидные поражения в области половых органов, мочеиспускательного канала или прямой кишки. Пальпация по ходу полового нерва медиальнее седалищной ости и над каналом Алкока выявляет характерную болезненность. Исследование болевой чувствительности не обнаруживает ее потерю в области промежности. При этом в качестве контроля используют поверхность бедра.

Для подтверждения диагноза пудендальной нейропатии могут потребоваться следующие исследования:

• ЭМГ полового нерва. Позволяет определить скорость проведения электрического сигнала по нерву. Выявление латентности бульбокавернозного рефлекса происходит при значительных повреждениях нервных волокон. Для исследования прямокишечных ветвей возможно применение ректального электрода.
• УЗИ с допплерографией. Применяют для обнаружения места компрессии. При этом выявляется уплощение сдавленных нервов и связанных с ними сосудов, а воспаленные нервные стволы выглядят отечными. Однако УЗИ имеет ограниченную диагностическую ценность.
• МРТ органов малого таза. Помогает исключить другие причины хронической боли. Возможность применения функциональной МРТ изучается.
• Диагностическая блокада. Проводится с использованием УЗИ и электростимуляции для точного попадания в половой нерв. Заключается в ведении местного анестетика короткого действия. Немедленное уменьшение боли на 50% и более считается положительным результатом теста.

Дифференциальная диагностика

Проводится с дерматологическими заболеваниями области промежности, исключение которых осуществляется по результатам осмотра. Отличить нейропатию полового нерва от других нейропатий помогает точное определения зоны болевых ощущений. Важным дифференциальным признаком является сохранность чувствительности промежности. Наличие поверхностных сенсорных нарушений этой области указывает на поражение крестцового корешка. Дифдиагностика с патологией уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, половых органов осуществляется путём ректального и вагинального исследования, консультаций смежных специалистов.

Периневральная блокада

Консервативная терапия

Пациенты с пудендальной невралгией часто имеют длительный анамнез хронической боли. Многие страдают от тревоги или депрессии и поначалу могут скептически относиться к новым методам лечения или обследованиям. В таких случаях следует рассмотреть возможность обращения к опытному медицинскому психологу для эмоциональной поддержки в ходе лечения. К практической неврологии применяются:

• Медикаментозная терапия. Осуществляется антидепрессантами, противосудорожными препаратами, ингибиторами обратного захвата серотонина. Для устранения мышечного гипертонуса назначают миорелаксанты.
• Трансвертебральная магнитная нейромодуляция. Воздействие на корешки полового нерва приводит к «переобучению» нейронов и устранению периферической сенсибилизации.
• Периферическая магнитная нейромодуляция. Проводится в магнитном кресле. Воздействует не только на моторные, но и на сенсорные волокна. Разрывает порочный болевой круг.
• Транскраниальная магнитная нейромодуляция. Эффективна при центральной сенсибилизации. Улучшение на 30-50% возникает после 4-8 недель терапии. После 9-12-недельного курса улучшение достигает 80%.
• Местное введение препаратов. Лечебные периневральные блокады проводятся ежемесячно по мере необходимости или сериями из трех с четырехнедельными интервалами. Ботулинотерапия является альтернативным методом при тяжёлом гипертонусе мышц, обуславливающем компрессионный компонент нейропатии, позволяет снять мышечный спазм.
• Психотерапия. Необходима в отдельных случаях центральной сенсибилизации. Осуществляется врачом, специализирующемся на терапии тазовой боли.

Устранение миофасциальных триггерных точек с помощью мануальной терапии и иглоукалывания имеет слабую доказательную базу. Имеющиеся исследования показали, что результат применения данных методов при пудендальной нейропатии сравним с плацебо.

Хирургическое лечение

Показано в случае компрессионного характера нейропатии при неэффективности комплексного применения консервативных методов. Считается радикальным способом лечения. По данным мировой практики существенное уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни после операции наблюдается в 60-85% случаев. Проводится хирургическая декомпрессия полового нерва. Минимально инвазивной считается лапароскопическая техника выполнения операции.

Реабилитация

После успешно проведенного лечения пациентам необходимо функциональное восстановление тазового дня. Его осуществляет специалист-реабилитолог. Вначале проводят аппаратную манометрию и оценивают наличие гипертонуса тазового дна. В соответствии с полученными данными разрабатывают комплекс упражнений для конкретного пациента. Лечебная гимнастика осуществляется параллельно с БОС-терапией и мануальными воздействиями на структуры тазового дна.

В случае правильной диагностики и грамотного подхода к лечению прогноз пудендальной нейропатии благоприятный. Длительность восстановления зависит от степени периферической и центральной сенсибилизации, своевременности начатого комплексного лечения.

Первичная профилактика заключается в избегании воздействий, приводящих к травмированию и компрессии полового нерва. Вторичная профилактика включает обучение пациента методам релаксации таза, дыхательным практикам. Также необходимо избегать провоцирующие триггеры: езда на велосипеде, лошади, мотоцикле.