Отек спинного мозга

Истинная распространенность состояния не установлена, поскольку отек спинного мозга служит универсальной реакцией на травматическое повреждение. Он встречается у всех больных с осложненной травмой позвоночника. После оперативного удаления новообразований вероятность отека составляет около 0,6%, Патология широко распространена в практической неврологии, является опасной для жизни и здоровья пациента, поэтому не теряет актуальности разработка новых способов диагностики и эффективного лечения отека спинного мозга.

Основной причиной развития отека является позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) — повреждение, которое сопровождается контузией, нарушением анатомической целостности спинного мозга. Патология возникает в начальном остром периоде (первые 2-3 суток), значительно отягощает состояние пациента после травмы. Кроме ПСМТ, причинами отека могут выступать следующие заболевания:

• Опухоли спинного мозга. Отек нарастает в течение первых 2-5 суток после хирургического удаления неоплазий, особенно при их локализации в верхнешейном отделе. Состояние выступает причиной 50% случаев смерти больных в раннем послеоперационном периоде.
• Дегенеративные заболевания. При органических демиелинизирующих поражениях спинного мозга (боковом амиотрофическом склерозе, рассеянном склерозе) образуются очаги нейродегенерации, которые запускают процесс нарушения ликвородинамики, накопления интерстициальной жидкости. Отек также возможен при поперечном миелите, других воспалительных спинальных болезнях.
• Сосудистые нарушения. Расстройства спинномозгового кровообращения, которые способны вызывать отек-набухание нервной ткани, возможны при врожденных сосудистых мальформациях или приобретенных поражениях сосудистой системы спинного мозга. Реже состояние формируется как ятрогенное осложнение — после лечебных блокад, спинальной анестезии, аортографии.

В механизме развития отека участвует несколько факторов: травматический, циркуляторный, сосудистый, тканевой. Наблюдается повреждение тканевых элементов, накопление провоспалительных медиаторов, нарушение проницаемости сосудов, что сопровождается избыточной фильтрацией жидкости в интерстициальное пространство. При этом спинной мозг увеличивается в объеме, а поскольку он ограничен пространством спинномозгового канала, возникают явления компрессии.

Посттравматический отек вызывает ишемию спинного мозга, которая становится причиной поражения миелиновых оболочек нервов. В последующем формируется специфический глиоз — замещение погибших нейронов клетками нейроглии, что сопровождается нарушением спинномозговых функций. Эти изменения видны на МРТ в виде миомаляции: в первые полгода состояние может быть частично обратимо, затем закрепляется стойкий неврологический дефицит.

Клиническая картина обусловлена основным заболеванием. При перенесенной ПСМТ ведущим симптомом является боль в спине, которая сосредоточена в месте приложения механической силы, распространяется на другие отделы позвоночника. Соответственно уровню повреждения развиваются вялые параличи дистальных отделов ног или всех нижних конечностей, дополняемые парезами мышц брюшного пресса, спины, грудной клетки.

При локализации поражения на уровне верхнешейного отдела спинного мозга наблюдается тетраплегия по центральному типу с утратой чувствительности, которая дополняется вялым параличом шейных мышц. Если травма произошла в нижнешейном отделе, определяются признаки поражения плечевого сплетения, одно- или двусторонний синдром Горнера, различное положение рук (опущены, сложены на груди, запрокинуты).

Отек спинного мозга неуклонно нарастает, уже спустя несколько часов патологический процесс захватывает значительное число сегментов. Постепенно усугубляется неврологическая симптоматика: появляются восходящие параличи, которые распространяются от нижних к верхним конечностям, туловищу, мышцам шеи и головы. Может возникать судорожный синдром.

Отек спинного мозга — грозное состояние, которое без лечения может быстро распространиться на вышележащие сегменты, достигая церебрального уровня. При вовлечении в процесс продолговатого мозга у пациента нарушаются витальные функции: дыхательная (дыхание Биота), сердечно-сосудистая деятельность (замедление пульса, гипотония). Наблюдается отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов, расширение зрачков, неподвижность глазных яблок.

При ПСМТ спинальный отек нередко осложняется спинальным шоком, который характеризуется перераздражением органа или лишением супраспинальных влияний со стороны церебральных структур. У больных выявляются атонический паралич, отсутствие всех типов рефлексов и чувствительности ниже уровня травмы. Также отмечаются расстройства функций тазовых органов, быстро нарастающие трофические нарушения.

Вероятность смертельного исхода составляет до 25%. При успешном купировании неотложного осложнения могут появляться на этапе восстановления неврологических функций. Из-за необратимых повреждений нейронов в резидуальном периоде сохраняется дефицит моторных функций ниже поврежденного уровня, полное или диссоциативное расстройство чувствительности. Часть больных после перенесенного заболевания получают инвалидность.

Обследование начинается со стандартного осмотра врачом-неврологом. У пациента выявляются парезы и параличи, разнообразные нарушения чувствительности, арефлексия и другие симптомы цереброспинального поражения. На травму указывает локальная болезненность, признаки перелома позвонков, характерный анамнез. Для подтверждения диагноза применяются инструментальные и лабораторные методы:

• МРТ спинного мозга. Исследование считается наиболее информативным для изучения структуры органа, обнаружения локальных поражений нервной ткани, симптомов основного заболевания, вызвавшего отек. При отсутствии возможности проведения МРТ выполняется КТ спинного мозга.
• Рентгенография позвоночника. При травме спины и физикальных признаках повреждения позвонков исследование необходимо для визуализации места перелома, его характера. Более точную информацию о травме дает КТ позвоночного столба.
• ЭНМГ. Электронейромиография назначается после купирования острого состояния для оценки функции нервно-мышечной передачи, контроля динамики восстановления.
• Анализы крови. Общеклинические и биохимические исследования необходимы для определения водно-электролитного баланса, выяснения общего состояния больного, обнаружения сопутствующих проблем или осложнений.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение проводится по общим принципам неотложной помощи в неврологии. Терапия направлена на снижение количества жидкости в интерстиции, за счет чего удается уменьшить компрессию органа, предупредить необратимые органические изменения. В лечении отека используется несколько групп препаратов:

• Дегидратанты. С этой целью назначаются препараты из категории осмотических диуретиков, которые дополняются салуретиками. Для потенцирования действия мочегонных средств пациентам вводится гипертонический раствор глюкозы, раствор магния сульфата.
• Аминокислоты. Доказана роль L-лизина эсцината в патогенетической терапии отечных явлений. Этот препарат нормализует сосудисто-тканевую проницаемость, оказывает противоотечный эффект, повышает тонус сосудов. Лекарство эффективно на протяжении первых дней заболевания.
• Нейрометаболиты. Для улучшения энергетических и других биохимических реакций в ткани спинного мозга применяются средства из группы антигипоксантов, ноотропов. Они рекомендованы с острого периода отека до периода восстановления.
• Глюкокортикостероиды. Эффективность гормональных препаратов обусловлена их способностью стабилизировать клеточные мембраны, укреплять сосудистую стенку. Препараты усиливают эффект диуретиков и лизина.

При тяжелом состоянии, поражении мышц диафрагмы и шеи, угрозе развития дыхательной недостаточности необходим экстренный перевод пациента на ИВЛ. В качестве симптоматического лечения при отдельных состояниях, сопровождающихся отеком спинного мозга, назначаются антиконвульсанты, обезболивающие средства, противовоспалительные препараты. При проникающих травмах для предупреждения инфекционных осложнений показана антибиотикотерапия.

Хирургическое лечение

При травматическом или опухолевом генезе отека больному необходима квалифицированная помощь нейрохирургов. Тип и объем операции подбирается индивидуально: фиксация переломов позвонков пластинами или винтами, установка люмбального дренажа, иссечение новообразования и т. д. При сдавлении спинного мозга хирургическое вмешательство проводится в максимально ранние сроки, чтобы не допустить необратимых изменений.

Отек спинного мозга имеет неблагоприятное течение, риск летального исхода в первые часы заболевания, а также высокую вероятность развития инвалидности в восстановительном периоде. Своевременное начало лечения значительно повышает шансы на восстановление неврологического дефицита. Профилактика состояния заключается в предупреждении травматизма, раннем выявлении и лечении опухолевых, нейродегенеративных, сосудистых заболеваний.