Стеноз позвоночного канала

Первые упоминания о стенозе позвоночного канала (СПК) датированы 1803 г., однако детальное изучение причин, степеней тяжести и последствий болезни приходится на 50-60-е гг. ХХ века. Распространенность патологии составляет от 1,8% до 8% у взрослого населения. Частота этого осложнения резко увеличивается с возрастом: от 10-15% у 50-летних людей до 33% среди пациентов старше 70%. СПК выступает одной из основных причин двигательной дисфункции и снижения качества жизни, что делает его актуальной проблемой в современной неврологии и нейрохирургии.

Врожденный (первичный) стеноз позвоночного канала в основном развивается при ахондроплазии, для которой характерны широкие и толстые позвонки, признаки энхондрального окостенения. В этом случае первые симптомы патологи возникают у молодых пациентов и даже у детей. На практике более распространен приобретенный (вторичный) СПК, в развитии которого участвуют следующие факторы:

• Остеохондроз. Дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках (МПД), костных структурах и мышечно-связочном аппарате – основная причина стеноза у людей среднего и пожилого возраста. Он возникает вследствие протрузии и грыжи МПД, образования остеофитов на телах и отростках позвонков.
• Травмы. При переломах позвоночных сегментов есть риск отрыва обломков и их внедрения в позвоночный канал, в результате чего происходит острая компрессия спинного мозга. Травматический стеноз также возможен при фрагментации межпозвоночных дисков.
• Ревматические заболевания. Сужение канала позвоночника зачастую возникает как осложнение ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, болезни Форестье. СПК формируется вследствие гиперостозов, характерных для поздних этапов вышеназванных патологий.
• Воспалительный процесс. Сужение развивается на фоне спондилодисцита, спондилоартрита, спинального эпидурального абсцесса. Патология обусловлена отеком и увеличением объема пораженных тканей, которые частично перекрывают фораминальные отверстия.
• Опухоли. Причиной стеноза являются первичные новообразования и метастазы в позвонки, которые проявляются экзофитным ростом по направлению к спинному мозгу. В такой ситуации СПК зачастую сопровождается клиникой основного заболевания.
• Ятрогенные факторы. Сужение позвоночного канала – одно из осложнений нейрохирургических вмешательств, связанное с рубцово-спаечными процессами в оперируемой зоне. Патология также возможна при внедрении имплантатов в канал позвоночника.

Основным патофизиологическим механизмом заболевания называют сдавление корешков в любом отделе позвоночника. При компрессии нарушается передача моторных импульсов, в результате чего резко снижается или выпадает функция мышц, которые иннервируются пораженным корешком. Состояние усугубляется нарушениями венозного и лимфатического оттока в паравертебральной зоне, возрастанием давления в субдуральном пространстве позвоночного канала.

Стеноз позвоночного канала

По локализации сужения выделяют шейный, грудной и поясничный стеноз. Последний встречается намного чаще, поскольку на люмбосакральный отдел позвоночника приходится максимальная нагрузка при сидении, стоянии и ходьбе. Сочетанное поражение разных анатомических сегментов называют тандем-стенозом. Для нейрохирургов большое значение имеет классификация по анатомическим критериям, согласно которой выделяют 2 вида СПК:

• Центральный. Сужение происходит в средней зоне позвоночного канала – на уровне дурального мешка. Если передне-задний диаметр отверстия составляет 10-12 мм, диагностируют относительный СПК, менее 10 мм – абсолютный.
• Латеральный. Стеноз возникает в области латерального рецессуса и фораминального отверстия позвонка. Такая форма определяется при диаметре корешкового канала и межпозвонкового отверстия менее 4 мм.

Любой вариант заболевания состоит из двух групп признаков: болевой синдром (радикулопатия), неврологический дефицит, вызванный поражением нервов и соответствующего сегмента спинного мозга. Особенности клинической картины определяются локализацией сужения и степенью компрессии нервных структур. В 20-30% случаев СПК протекает в латентной форме и выявляется случайно при обследовании позвоночника по другим показаниям.

При шейном стенозе преобладают проявления миелопатии. Возникают боли в области шеи и плечевого пояса, которые могут распространяться по всей поверхности руки. Болезненные ощущения сопровождаются ухудшением мелкой моторики, слабостью мышц плеча, чувством ползания мурашек по коже. Для грудного стеноза характерны боли в спине, по ходу ребер и в грудной клетке спереди, которые зачастую имитируют заболевания сердца, легких, желудка.

Патогномоничная клиническая картина формируется при поясничном СПК. Помимо постоянных болей в пояснице, пациентов беспокоят боли в ногах, которые усиливаются при ходьбе (нейрогенная перемежающаяся хромота). Многие жалуются на мышечную слабость, судороги, усталость после пройденной дистанции в 100-200 м. Неприятные ощущения усиливаются при спуске по наклонной поверхности, уменьшаются при остановке и наклоне вперед с упором руками о колени.

Длительно существующая компрессия чревата необратимым повреждением нервных волокон, что клинически проявляется полным параличом мышц и отсутствием чувствительности. При локализации стеноза в нижнем поясничном сегменте сдавливаются нервы, которые идут к тазовым органам, поэтому нарушается волевой контроль за мочеиспусканием и дефекацией, возникает сексуальная дисфункция.

Отдельную группу составляют послеоперационные осложнения, которые несмотря на усовершенствование тактики лечения, продолжают быть актуальной проблемой для практикующих нейрохирургов. Рецидивы болевого синдрома и грыжи межпозвоночного диска наблюдаются у 27,6% пациентов, перенесших стабилизирующие операции, у 9,7% больных после декомпрессионных вмешательств на позвоночном канале.

Пациенту требуется помощь врача-невролога и нейрохирурга. Во время первой консультации выясняют давность и условия появления жалоб, медицинскую историю (наличие травм спины, ревматических, дегенеративных и других болезней позвоночника), проводят физикальный осмотр и оценку неврологического статуса. Для диагностики стеноза назначается комплекс инструментальных исследований:

• КТ позвоночника. Метод хорошо визуализирует костные структуры: границы позвоночного канала, наличие и размеры остеофитов, диаметр фораминального отверстия. С помощью компьютерной томографии удается определить грыжи МПД и гипертрофию дужек позвонков – частые причины стеноза.
• МРТ позвоночника. «Золотой стандарт» в диагностике СПК, который дает полную информацию о структуре МПД и фасеточных суставов, протяженности и степени тяжести стеноза, состоянии нервных корешков. Магнитно-резонансная томография используется для диагностики состояния спинного мозга и исключения первичных неврологических заболеваний.
• КТ-миелография. Рентгенологическое исследование с контрастированием назначают как альтернативу МРТ или в дополнение к ней, чтобы более детально оценить положение и степень компрессии спинномозговых корешков. Исследование обязательно перед нейрохирургической операцией для выбора правильной тактики ее проведения.
• Функциональные исследования. По результатам электронейромиографии определяется снижение амплитуды моторных потенциалов и скорости проведения импульса в зонах, которые иннервируются сдавленным спинномозговым корешком. Чтобы определить нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте, используют функциональную спондилографию.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза шейного СПК необходимо исключить кривошею, миофасциальный синдром, рак Панкоста. Дифференциальную диагностику грудного стеноза проводят с межреберной невралгией, стенокардией, заболеваниями бронхолегочной системы. Поясничный стеноз позвоночного канала дифференцируют с перемежающейся хромотой при хронической ишемии нижних конечностей, венозным тромбозом, локальной формой болезни Мак-Ардля.

Консультация невролога

Хирургическое лечение

Эффективные принципы медикаментозной терапии не разработаны, поэтому большинству пациентов с СПК и стойким неврологическим дефицитом требуется операция на позвоночнике. Основу лечения составляют декомпрессионные вмешательства: ламинэктомия, гемиламинэктомия, фасетэктомия, подбирающиеся с учетом анатомических особенностей стеноза. По возможности проводят микрохирургические операции, которые дают лучший функциональный результат.

При сочетании СПК и нестабильности позвоночника показаны стабилизирующие операции, которые предупреждают рецидивы заболевания и улучшают отдаленный прогноз. Для их проведения применяют межостистые импланты, методику спондилодеза, транспедикулярную фиксацию. Такие типы вмешательств чаще назначают при латеральном стенозе большой протяженности, который без дополнительной стабилизации чреват ротационными движениями в оперируемом сегменте.

Реабилитация

Первый месяц восстановительного периода пациенту необходимо постоянно носить корсет, исключить подъем предметов весом больше 3 кг, избегать наклонов вперед и резких поворотов корпуса. Постепенно двигательную активность расширяют: добавляют регулярные упражнения ЛФК, рекомендуют занятия плаванием для укрепления мышечного корсета спины и передней брюшной стенки.

Эффективность хирургического лечения СПК составляет 70-90%, в зависимости от вида и степени тяжести сужения. У пациентов достигают полного или частичного регресса боли и моторных нарушений, что значительно улучшает качество жизни. При соблюдении правил послеоперационного периода и коррекции двигательного режима прогноз благоприятный, однако не исключены отдаленные осложнения хирургического вмешательства.

Превентивные меры заключаются в профилактике заболеваний позвоночника, которые выступают причиной стеноза. Рекомендовано повышать ежедневную двигательную активность, регулярно выполнять комплекс упражнений для мышц шеи и спины, не поднимать тяжести, особенно с положения «наклон туловища вперед». При работе за компьютером или с документами важно правильно организовать рабочее место, делать мини-перерывы каждые 2 часа.