Рецидив варикозной болезни вен

Варикозная болезнь занимает лидирующие позиции в структуре сосудистых патологий, встречается у пациентов разного возраста. В современной флебологии постоянно совершенствуются методы лечения этого заболевания, однако число рецидивов остается стабильно высоким. Вероятность повторного появления симптоматики составляет 6-37% через 2 года после операции, 51% – спустя 5 и более лет. Риск рецидива зависит от техники проведения хирургического вмешательства, исходного состояния венозной системы, готовности пациента соблюдать рекомендации врача и многих других факторов.

Этиологическую структуру рецидивов варикозной болезни подразделяют на две большие группы. К первой группе относят общие факторы риска, которые способствуют появлению варикоза и не исчезают после проведения операции. Вторую группу составляют ошибки, допущенные медицинскими работниками при планировании и проведении хирургического лечения. Наиболее распространенные причины патологии:

• Прогрессирование процесса. Повторное появление варикозно измененных вен – результат естественного течения и эволюции заболевания. Вероятность рецидива возрастает при наличии генетической предрасположенности, неадекватных нагрузках на конечность, действии других факторов риска.
• Техническая ошибка. К этой группе принадлежат случаи сохранения рефлюкса в системе поверхностных вен после оперативного вмешательства. Такая ситуация возникает при неадекватной перевязке венозных соустий, наличии незамеченных функционирующих притоков вен, обрыве ствола подкожной вены в области бедра.
• Тактическая ошибка. Осложнение болезни может быть связано с неполной диагностикой и ошибочным выбором тактики оперативного вмешательства. Благодаря внедрению ультразвукового сканирования и других современных методов обследования частота таких ошибок постоянно уменьшается.
• Реканализация просвета вены. При использовании эндоваскулярных методов лечения (лазерная и радиочастотная облитерация, склеротерапия) возможно повторное раскрытие просвета сосуда. Проблема связана с недостаточным термическим или химическим повреждением эндотелия, большим диаметром вены, нарушением правил выполнения процедуры.
• Неоваскуляризация. Изредка рецидив болезни обусловлен появлением тонких и неполноценных по структуре вен, которые соединяются с варикозными притоками сосудов в области бедра. Они образуются из грануляционной ткани под влиянием хронического воспалительного процесса.

При повторном образовании варикозно расширенных сосудов наблюдается тот же механизм, что и при первичном развитии заболевания. Патологию связывают со снижением эластичности и структурной неполноценностью вен, которая имеет генетическую предрасположенность, поэтому сохраняется даже после комплексного лечения. Вследствие недостаточности клапанов глубоких вен вновь появляются рефлюксы крови, усиливается венозная гипертензия в поверхностных сосудах.

Негативные аспекты патогенеза реализуются на уровне микроциркуляторного русла. Длительное повышение давления крови сопровождается выходом белка из капилляров в окружающие ткани, перикапиллярной лейкоцитарной инфильтрацией (феномен Шварцмана). Такие изменения вызывают гиалиноз, ригидность капиллярного русла, нарастающую ишемию. Нарушения кровотока, накопление свободных радикалов и хроническое воспаление приводят к образованию трофических язв.

Рецидив варикоза

Все случаи рецидива варикозной болезни вен подразделяют на истинные – расширение сосудов, не удаленных во время первой операции, и ложные – новые сосудистые поражения, которые возникают при прогрессировании патологии. В практической флебологии используется специальная расширенная классификация REVAS, которая учитывает большое число параметров:

• T – локализация расширенных вен. Чаще всего поражаются сосуды бедра (45%), голени (42%), паховой зоны (35%). Намного реже патология затрагивает подколенную ямку и другие анатомические области. У одного больного зачастую присутствует несколько локализаций поражения.
• S – источник рефлюкса. В основном патологический кровоток связан с перфорантными венами голени, сосудами малого таза и сафено-феморального соустья. Источниками рецидива также выступают икроножные вены, перфоранты бедра и подколенной ямки.
• R – тип рефлюкса. Обратный ток крови бывает клинически значимым, при котором присутствуют симптомы венозной недостаточности, и клинически не значимым (бессимптомным).
• N – причина рецидива. В эту категорию входят все этиологические факторы, которые были описаны выше в соответствующем разделе.
• C – поражение подкожных вен. Патология может затрагивать малую подкожную вену, большую подкожную вену выше или ниже коленного сустава.
• GF – провоцирующие факторы. К этой группе принадлежат общие причины развития варикозной болезни, которые включают наследственность, ожирение, гиподинамию, беременность, прием гормональных препаратов.

Клинические проявления соответствуют классическим признакам варикозной болезни. Пациенты жалуются на вновь возникшие сильные боли, распирание и жжение в нижних конечностях. Симптоматика усиливается вечером, после физических нагрузок, в жаркую погоду, однако не исчезает полностью даже после длительного отдыха и приподнятого положения ног. На голенях и бедрах появляются расширенные извитые вены, крупные венозные узлы, участки синюшной окраски кожи.

Поскольку до появления рецидива у больных наблюдается длительный стаж варикозной болезни вен, состояние сопровождается признаками венозной недостаточности. Она характеризуется постоянными отеками стопы и голени, участками гипер- или гипопигментации, признаками липодерматосклероза. Зачастую наблюдаются симптомы экземы, дерматита. Многие люди страдают от трофических язв, которые проявляются болезненными, длительно незаживающими ранами на голенях.

При рецидивах варикозной болезни вен значительно возрастает риск типичных осложнений: кровотечения, тромбофлебита, венозной (трофической) язвы. Особую опасность представляет тромбоз, который усугубляет нарушения кровотока в пораженной ноге, может стать причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – неотложного состояния с высокой вероятностью летального исхода при отсутствии своевременной помощи.

Редким, но опасным последствием рецидива варикоза называют флегмазию – состояние, возникающее на фоне тотального тромбоза венозной системы. Белая флегмазия проявляется сильными болями, спазмом магистральных артерий, отсутствием пульсации в периферических сосудах. Симптоматика болезни похожа на артериальную эмболию. При синей флегмазии наблюдается сильный отек и синюшность конечности, выраженная интоксикация, быстрое развитие гангрены.

При повторном появлении симптомов после лечения варикозной болезни вен пациенту необходимо как можно раньше обратиться к врачу-флебологу. Консультация включает выяснение жалоб, изучение особенностей послеоперационного периода и степени приверженности пациента выданным ранее рекомендациям. Далее проводится осмотр пораженной области и назначается расширенная программа диагностики, которая состоит из следующих методов:

• УЗДГ вен нижних конечностей. Дуплексное сканирование – основной способ изучения особенностей кровотока, оценки состояния сосудистых стенок. На патологию указывают рефлюксы продолжительностью более 0,5 с (свыше 1 с для бедренной и подколенной вен). Для уточнения состояния сосудистой системы проводят пробу Вальсальвы, дистальные компрессионные пробы.
• Мультиспиральная КТ. Компьютерная томография с контрастированием применяется для детального изучения венозной системы, уточнения результатов УЗИ, оценки состояния перфорантных и коллатеральных сосудов. Данные КТ используют для планирования сложных реконструктивных операций при рецидивах варикоза. Как альтернатива исследованию может использоваться флебография, МР-ангиография.

УЗИ вен нижних конечностей

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство (флебэктомия) считается единственным радикальным способом коррекции рецидива заболевания. Такую тактику применяют при необходимости устранить рефлюкс между поверхностной и глубокой венозной системой, удалить варикозные притоки, нормализовать кровоток в системе глубоких вен. Операции проводятся на соустьях и сохраненном стволе основной подкожной вены. Тактика лечения подбирается индивидуально по результатам обследования.

Однако повторные хирургические вмешательства сопровождаются высокой частотой осложнений и повышенным риском еще одного рецидива. Поэтому по возможности классические операции заменяют малотравматичными эндоваскулярными методами. Терапия проводится с помощью лазерных и радиоволновых технологий, которые имеют короткий реабилитационный период, не сопровождаются сильными болями и другими последствиями, ухудшающими качество жизни пациента.

Консервативная терапия

Как и при лечении первичной варикозной болезни вен, фармакотерапия не имеет значимого этиопатогенетического влияния. Медикаменты используют в дополнение к оперативным и малоинвазивным методикам, чтобы усилить их эффект, уменьшить субъективные симптомы, предупредить развитие осложнений. При рецидиве варикоза применяют такие группы лекарств:

• Флебопротекторы. Препараты на основе флавоноидов и сапонинов укрепляют венозные стенки, улучшают микроциркуляцию и трофику тканей, снижают риск повторных рецидивов. Их назначают внутрь в таблетках и капсулах, наружно в виде мазей.
• Антикоагулянты. Лекарства используют для профилактики тромбообразования, тромбоэмболических осложнений. Системную терапию проводят под контролем показателей коагулограммы, дополнительно назначают местные средства (гепариновая мазь).
• Вазодилататоры. Медикаменты применяют при тяжелой степени венозной недостаточности, наличии трофических язв на ногах. Они улучшают циркуляцию крови, повышают доставку кислорода к дистальным отделам конечностей.
• Симптоматические средства. Для уменьшения симптомов рецидива назначают НПВС в стандартных дозировках, при сильном зуде показан прием антигистаминных препаратов. Трофические язвы требуют лечения антибиотиками, подобранными с учетом результатов посева на чувствительность микроорганизмов.

Медикаментозное лечение дополняют компрессионной терапией с применением медицинского трикотажа. Существует 4 класса интенсивности компрессии, которые назначаются с учетом тяжести заболевания. Такое лечение улучшает кровоток по глубоким венам, снижает венозную емкость, уменьшает интенсивность отеков. Терапия продолжается в течение всей жизни больного, поскольку она действует на разные звенья патогенеза венозной недостаточности.

Учитывая хронический прогрессирующий характер болезни и возможность повторных рецидивов, прогноз сомнительный. Для улучшения отдаленного исхода и общего качества жизни необходимо комплексное лечение, регулярное наблюдение у флеболога. Для профилактики прогрессирования болезни важно соблюдать рациональный двигательный режим, использовать компрессионную терапию, подбирать ортопедическую обувь, которая не будет сдавливать ноги и нарушать кровообращение.