Диверсионный колит (Синдром отключенной толстой кишки)

Диверсионный колит (синдром отключенной толстой кишки) — одно из самых частых осложнений у пациентов, перенесших резекцию кишечника с выведением колостомы. Его проявления разной степени тяжести встречаются у всех больных, при этом яркая клиническая симптоматика развивается примерно в 30% случаев. Патология имеет большую клиническую значимость, поскольку отягощает течение послеоперационного периода и представляет собой инфекционно-воспалительный очаг, который при неблагоприятных условиях способен вызывать тяжелые осложнения.

Непосредственным фактором развития диверсионного колита является наложение колостомы, при которой дистальные отделы толстого кишечника оказываются выключенными из пищеварительного тракта. Подобные операции проводятся при раке кишечника, тяжелых формах язвенного колита (НЯК) и болезни Крона, кишечной непроходимости, врожденных аномалиях ЖКТ. Вероятность появления колита не зависит от высоты наложения стомы, возраста и общего состояния пациента.

Многочисленные клинические наблюдения показывают закономерность между риском диверсионного колита и основным заболеванием у пациента. При первичном и метастатическом раке кишечника вероятность патологии достигает 100%, причем характерно ее тяжелое течение и плохая восприимчивость к лечению. Среди больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишки вероятность развития синдрома достигает 91%.

В механизме развития диверсионного колита особое место занимает дисбаланс между полезной и вредоносной микрофлорой кишечника, который неизбежно возникает при нарушении естественного процесса продвижения каловых масс. В просвете и на стенках кишки увеличивается число аэробных бактерий, которые повреждают слизистые и провоцируют воспаление. Ситуация усугубляется вследствие иммунных нарушений и снижения числа местных защитных факторов, что способствует быстрому и глубокому поражению.

Важную роль играет снижение уровня короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК). Эти вещества необходимы для обменных процессов в колоноцитах и покрывают до 70% энергетических потребностей кишечника. При их недостатке эпителиальные клетки становятся более чувствительными к повреждающим действия. Еще одной функцией КЦЖК является релаксация гладких мышц сосудов, поэтому при их дефиците происходит вазоконстрикция и ишемия слизистой оболочки толстого кишечника.

Диверсионный колит

В практической колопроктологии отсутствует общепринятая систематизация диверсионного колита. Ряд авторов предлагают использовать данные эндоскопической визуализации, чтобы определить тяжесть поражения. Критериями диагностики выступают интенсивность отека слизистой оболочки, наличие внутрислизистых кровоизлияний, контактная кровоточивость стенки кишечника. По интенсивности этих признаков колит подразделяют на слабый, умеренный и тяжелый.

От клинических проявлений заболевания страдает около трети пациентов с выведенной кишечной стомой. Первые симптомы могут возникать в промежутке от 1 месяца до 3 лет после проведения операции. Основной жалобой больных являются патологические выделения из прямой кишки, которые представлены смесью крови, слизи, гноя. Зачастую пациент не может контролировать такие выделения, что создает проблемы при поддержании гигиены и введении активной жизни.

Около 15% больных с диверсионным колитом жалуются на интенсивные схваткообразные боли в нижних отделах живота. Они возникают без связи с особенностями питания, приемом лекарств или другими внешними факторами. Также характерны тенезмы — болезненные позывы на дефекацию, которые могут сопровождаться слизисто-кровянистыми выделениями. При длительном существовании болезни возникает слабость, головокружение, бледность и другие симптомы анемии.

Диверсионные колит сопряжен с активацией патогенной флоры, поэтому он повышает риск гнойно-воспалительных осложнений. До 30% пациентов страдают от нагноения лапаротомной раны, около 11% — от гнойного воспаления тканей вокруг колостомы. Когда больному с диверсионным колитом проводится операция по закрытию стомы, вероятность несостоятельности анастомоза достигает 27%, риск послеоперационной летальности возрастает до 6,7%.

При наличии колостомы и характерных клинических симптомов постановка диагноза диверсионного колита не вызывает затруднений у врача-колопроктолога. Предварительный диагноз устанавливается уже на этапе сбора анамнеза и физикального обследования. Чтобы подтвердить нозологию и оценить степень ее тяжести, назначается комплекс диагностических методов:

• Ректороманоскопия. Визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки необходим для быстрого подтверждения диагноза, выявления характерных воспалительных изменений. Исследование проводится большинству пациентов за исключением случаев ректального кровотечения и сильнейшего болевого синдрома.
• Колоноскопия. Эндоскопическая диагностика назначается для исследования всей поверхности выключенного отдела кишки. При осмотре определяют отек, зернистость, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке. При тяжелом варианте диверсионного колита выявляют контактную кровоточивость, эрозии, глубокие изъязвления.
• Гистологическое исследование. При микроскопии биоптатов определяется хроническое воспаление, инфильтрация тканей эозинофилами, нарушения анатомии кишечных крипт. Характерна фолликулярная лимфоидная гиперплазия, абсцессы крипт.
• Лабораторные исследования. Для оценки активности воспалительного процесса проводится исследование крови на острофазовые показатели. Выявить наличие и тяжесть постгеморрагической анемии помогает клинический анализ крови, исследования уровня железа, ферритина и трансферрина. По показаниям выполняют бакпосев отделяемого из анального канала.

Дифференциальная диагностика

Эндоскопическая и гистологическая картина заболевания схожа с проявлениями неспецифического язвенного колита с умеренной активностью. Эти патологии легко дифференцируют по наличию или отсутствию колостомы. Сложности возникают, если у больного изначально был диагностирован НЯК, по поводу которого и проводилось стомирование кишечника. Глубокие изъязвления кишечной стенки требуют прицельного микроскопического исследования, чтобы исключить онкопатологию.

Реконструктивная операция на толстом кишечнике

Единственный радикальный метод лечения — реконструктивная операция по закрытию стомы и восстановлению пассажа кала по кишечнику. Это оптимальный вариант для пациентов, которым колостома была установлена временно как один из этапов хирургического лечения новообразований, прободения и других патологий. Ликвидация колостомы и поддерживающая терапия, направленная на восстановление работы кишечника, позволяют избавиться от проявлений диверсионного колита.

Если удаление стомы невозможно, назначается медикаментозное лечение. Врачи испытывают сложности с определением единых принципов консервативного введения таких больных, поэтому программа лечения подбирается индивидуально с учетом интенсивности симптоматики. Для патогенетической терапии назначают препараты с КЦЖК, нормализующие обменные процессы в кишечнике. При интенсивном воспалении используются лекарства на основе 5-аминосалициловой кислоты.

При диверсионном колите проводится местная терапия: внутрипросветная санация кишечника, клизмы с растворами кортикостероидов, которые обладают мощным противовоспалительным действием и помогают в тяжелых случаях заболевания. Изредка применяются инновационные направления терапии, такие как фекотрансплантация. Лечение направлено на нормализацию толстокишечной микрофлоры, улучшение энергетических процессов в колоноцитах.

Медикаментозная терапия частично избавляет пациента от неприятных симптомов и улучшает качество жизни, однако не способна полностью устранить неприятные проявления колита. Исход заболевания определяется тяжестью течения и динамикой основной патологии, которая вызвала необходимость установки стомы. Профилактика диверсионного колита заключается в максимально раннем закрытии колостомы, если это допустимо по медицинским показаниям.