Солитарная язва прямой кишки

Солитарная язва прямой кишки (СЯПК) – хроническое заболевание дистальных отделов толстого кишечника, вызванное чрезмерным натуживанием или нарушением дефекации. В 1829 г. французский патолог Ж. Крувелье сообщил о четырех необычных случаях ректальных язв. Примерно через 100 лет для обозначения данного синдром был введен термин «синдром солитарной язвы прямой кишки». В современной колопроктологии распространенность СЯПК оценивается в 1 случай на 100 тыс. человек в год. У мужчин заболевание чаще развивается на третьем десятилетии жизни, у женщин – на четвертом (возрастной диапазон – от 14 до 76 лет).

Этиология солитарной язвы прямой кишки окончательно не выяснена. Предполагается, что поражение может быть вызвано несколькими факторами одновременно. Среди наиболее вероятных причин называют следующие:

1. Прямое повреждение. Длительное натуживание во время дефекации у пациентов, страдающих от запора, может привести к травме ректальной слизистой оболочки. Кроме этого, травмирование слизистой возможно при попытке самостоятельного пальцевого удаления каловых камней, вправления выпавшей кишки.
2. Ректальный пролапс. Выпадение или внутренняя инвагинация прямой кишки сопровождаются локальным сдавлением подслизистых сосудов, что приводит к ишемическим изменениям кишечной стенки.
3. Диссинергическая дефекация. Парадоксальное сокращение лобково-прямокишечной мышцы при натуживании связано с повышением внутриректального и внутрианального давления, что приводит к образованию зон ишемии и изъязвления.

Факторы риска

Отмечено, что солитарная язва чаще диагностируется у людей, имеющих различные сопутствующие физиологические и психоэмоциональные состояния:

• психические проблемы: тревожные расстройства, депрессию, обсессивно-компульсивное расстройство;
• психосоциальные проблемы: конфликты в браке, профессиональный стресс, психологические травмы раннего возраста, физическое или сексуальное насилие;
• дисплазию соединительной ткани: астеническое телосложение, низкий ИМТ, гипермобильность суставов;
• анатомические аномалии прямой кишки (мегаректум, ректоцеле);
• беременность и роды.

Механизм возникновения одиночной язвы прямой кишки до конца не изучен. Основные теории связывают патологические изменения с травмой или местной ишемией ректальной слизистой оболочки.

У большинства пациентов с СЯПК во время дефекации наблюдаются некоординированные сокращения пуборектальной мышцы, что приводит к травматическому сдавливанию стенки прямой кишки относительно анального канала. Это сопровождается ишемией слизистой оболочки и делает аноректальную область более ранимой и склонной к образованию язв.

Избыточное давление, возникающее в результате напряжения и дискоординации мышц пуборектальной области, в долгосрочной перспективе может привести к ректальному пролапсу и инвагинации. Эти явления сопровождаются венозным застоем, нарушением кровотока, отеком и ишемическими изменениями прямой кишки с последующим изъязвлением слизистой.

Сообщается, что у пациентов с СЯПК чаще, чем у здоровых людей, наблюдается повышенное аноректальное давление в покое и при натуживании. Это приводит к увеличению нагрузки на слизистую оболочку и ее восприимчивости к травматическим повреждениям. Самостоятельные мануальные приемы по вправлению прямой кишки или эвакуации кала также могут приводить к травматизации слизистой оболочки. Однако эта гипотеза остается недоказанной, поскольку солитарные язвы обычно локализуются в среднем отделе прямой кишки, недоступном для пальцевой пальпации.

Микроскопически определяются поверхностные изъязвления слизистой оболочки, гиперплазия и деформация крипт. Характерно замещение собственной пластинки фибробластами, выраженное утолщение мышечной оболочки с распластанными волокнами. Поздние изменения напоминают глубокий кистозный колит.

Боль в прямой кишке

На основании эндоскопической картины выделяют следующие варианты солитарной язвы прямой кишки:

• Эритематозный (18%). Представляет собой гиперемированнный отечный очаг без признаков изъязвления.
• Язвенный (57%). Одиночные язвы обнаруживаются примерно в 70% случаев, множественные – в 30%. Форма язв может быть округлой, овальной, линейной, змеевидной, звездчатой. Язвы обычно неглубокие, их дно покрыто белым, серым или желтоватым налетом.
• Полипоидный (25%). Обнаруживается в виде образования в форме цветной капусты на ножке.

Примерно четверть солитарных язв прямой кишки протекает бессимптомно. В типичных случаях пациенты жалуются на хронические запоры, сильное и длительное натуживание при дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника. На этом фоне может происходить выпадение прямой кишки. Часто больные сообщают о необходимости приема слабительных, проведении пальцевых манипуляций для извлечения каловых камней.

Распространенным клиническим симптомом, возникающим более чем у 90% пациентов с солитарной язвой, является ректальное кровотечение различной степени тяжести. Также характерны боль в заднем проходе, спазмы в животе, обильное выделение слизи, тенезмы. Иногда возникает диарея. У некоторых пациентов могут наблюдается потеря веса и анемия.

Солитарная язва прямой кишки носит изнуряющее течение. Среднее время от появления симптомов до постановки диагноза составляет 5 лет, что приводит к тяжелым невротическим и соматическим последствиям. Иногда возникают тяжелые ректальные кровотечения, требующее экстренного эндоскопического гемостаза и переливания крови. Длительно существующие солитарные язвы могут подвергаться малигнизации, приводить к формированию стриктур прямой кишки. Описаны редкие случаи перфорации кишки с развитием калового перитонита, формирования ректовагинальных и интрасфинктерных фистул.

На первичном приеме врача-колопроктолога производится анализ жалоб, осмотр и ректальное исследование. При пальцевом обследовании отмечается утолщение стенки прямой кишки, болезненность, выделение слизи, при напряжении пациента возможно выпадение кишки. Полный план обследования включает следующие диагностические методы:

• Ректороманоскопия. Эндоскопическая картина при СЯПК варьируется от очага гиперемии до одиночной или множественных язв размером от 0,5 до 5 см, неязвенных полиповидных образований. Большинство дефектов расположено на передней или переднебоковой ректальной стенке, на расстоянии от 3 до 15 см от заднего прохода (реже - в анальном канале или сигмовидной кишке). Другие признаки включают отек, эритему, «бугристость» слизистой оболочки, увеличение складок, рыхлость слизистой, кровоточивость язвы. Колоноскопия используются для исключения других поражений толстого кишечника.
• Дефекография. Рентгеновская дефекография с контрастом позволяет оценить процесс опорожнения кишечника и обнаружить различные функциональные нарушения в покое, при натуживании и дефекации. С ее помощью удается выявить инвагинацию, пуборектальную дисфункцию, неполное опорожнение прямой кишки. В последние годы с этой целью чаще используется МР-дефекография.
• ЭндоУЗИ. По результатам эндоректального ультразвукового исследования у пациентов с СЯПК обнаруживается утолщение ректальной стенки и внутреннего анального сфинктера, инвагинация кишечника. Другие возможные находки ⎼ множественные подслизистые кисты, гиперэхогенные полосы фиброза в подслизистом слое.
• Функциональные исследования. Аноректальная манометрия и ЭМГ обнаруживают диссинергический паттерн дефекации на основании оценки анального давления в покое и при натуживании, координации тазовых мышц, порогов ректальной чувствительности.
• Биопсия прямой кишки. Гистологическое исследование биоптата необходимо для постановки окончательного диагноза СЯПК. Оно выявляет замещение собственной стромы слизистой оболочки коллагеном и дезориентированными гладкомышечными клетками (фибромышечная облитерация). В 5-10% образцов эндоскопической биопсии присутствуют подслизистые кисты, Другие гистологические признаки включают деформацию крипт, псевдомембраны, эрозии.
• Лабораторные тесты. При рецидивирующих кровотечениях из прямой кишки в ОАК выявляются признаки микроцитарной анемии с низкими значениями гемоглобина, гематокрита и среднего объема эритроцитов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится с различными клиническими состояниями, имеющими сходные проявления:

• ВЗК: болезнь Крона, идиопатический язвенный колит, ишемический колит, проктит;
• новообразования прямой кишки: доброкачественные аденоматозные полипы, муцинозная аденокарцинома, меланома, лейомиосаркома, карциноид, лимфома;
• инфекции: амебиаз, шистосомоз, актиномикоз, герпетическая инфекция;
• лекарственные поражения: язвы, вызванные свечами с эрготамином, аминофиллином;
• другие: эндометриоз прямой кишки, гранулемы инородных тел в стенке кишечника.

Эндоскопическая картина солитарной язвы прямой кишки

СЯПК трудно поддаются лечению, поэтому предлагаются различные стратегии, начиная от консервативной терапии, заканчивая различными хирургическими процедурами. Выбор метода зависит от тяжести симптомов и этиофакторов солитарной язвы.

Консервативная терапия

Проводится по нескольким направлениям, основными из которых являются:

• Модификация поведения. Данная стратегия включает изменение диетических привычек, включение в рацион высокого содержания клетчатки, употребление достаточного количества воды, регулирование стула. Также необходима коррекция сопутствующих психосоциальных факторов, для чего может потребоваться когнитивно-поведенческая терапия.
• Медикаментозная терапия. Местная терапия основана на проведении лечебных клизм и свечей (обволакивающих, кортикостероидных, сульфасалазиновых), которые уменьшают воспалительную реакцию и способствуют заживлению солитарной язвы. Также рекомендуется прием объемных слабительных, противовоспалительных препаратов.
• БОС-терапия. Показана пациентам с диссинергической дефекацией. Целью терапии с биологической обратной связью является уменьшение избыточного напряжения при дефекации путем коррекции аномального сокращения мышц тазового дна.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство предпринимается в случаях, не поддающихся консервативным методам ведения. Оно требуется почти трети взрослых, у которых солитарная язва сочетается с ректальным пролапсом. Хирургические методы могут быть направлены на:

• ликвидацию язвенного дефекта: склеротерапия, инъекции человеческого фибринового герметика, введение ботулинического токсина в наружный анальный сфинктер, аргоноплазменная коагуляция, иссечение язвы;
• ликвидацию ректального пролапса: операция Делорма, ректопексия, операция Альтмейера.

При неэффективности вышеуказанных мер возможно проведение резекции прямой кишки с колоанальным анастомозом или наложение отводящей колостомы. На сегодняшний день наиболее популярными операциями остаются открытая ректопексия и операция Делорма, успешность которых в лечении солитарной язвы составляет 42-100%.

Солитарные язвы прямой кишки в основном имеют оптимистичный прогноз. Пациентам с симптомами легкой или умеренной степени тяжести при отсутствии выпадения слизистой оболочки достаточно ограничиться изменением рациона питания и поведения. В остальных случаях необходим поэтапный индивидуальный подход, включающий местное медикаментозное лечение, БОС-терапию или хирургическое вмешательство. Основными направлениями профилактики СЯПК служат предупреждение запоров, соблюдение диетических рекомендаций, избегание чрезмерного напряжения при дефекации, формирование правильных «туалетных привычек».