ACOS-синдром

Хронические неспецифические заболевания легких – патология, встречающаяся у 6-7% населения разных возрастных групп. Самые распространенные представители этой категории – бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которые сочетаются у 15-29% больных с признаками бронхиальной обструкции. Впервые такой диагноз был выделен в 2014 году и назван синдромом ACOS (Asthma-COPD overlap syndrome). Он чрезвычайно актуален в современной пульмонологии ввиду сложности ведения пациентов, затруднений при подборе эффективной терапии.

Этиологическая структура ACOS-синдрома требует дальнейшего изучения. Важная роль в формировании болезни отводится генетической предрасположенности, которая проявляется склонностью бронхов к гиперреактивности в ответ на действие химических или физических раздражителей, прием некоторых лекарственных средств. В последние годы изучается влияние более 100 генов, объединяемых в Th2-профиль, способствующих развитию воспалительного процесса.

Основным экзогенным фактором риска называют ингаляционное воздействие: большое количество промышленных выбросов в воздухе, табачный дым, респираторные инфекции. Наиболее изучен негативный вклад курения, поскольку до 80% больных ACOS-синдромом имеют длительный стаж этой вредной привычки. Продукты сгорания табака – источник свободных радикалов, которые вызывают воспаление слизистой оболочки бронхов и повышают ее восприимчивость к раздражителям.

Риск развития ACOS-синдрома зависит от того, на базе какого заболевания он формируется. У пациентов с предшествующей астмой вероятность сочетанной патологии составляет 6,5-61%, а если болезнь начинается с ХОБЛ, то риск будет немного ниже – не более 56%. Частота встречаемости патологии увеличивается с возрастом. Среди населения 20-44 лет распространенность ACOS не превышает 1,6%, в 45-64 года возрастает до 2,2%, у пожилых людей 65+ лет показатель достигает 4,5%.

В основе обеих составляющих ACOS-синдрома лежит хронический воспалительный процесс в бронхиальном дереве, который вызывает обструкцию и нарушения дыхания. Для реализации заболевания необходимо участие Т-хелперов – разновидности лимфоцитов, регулирующих активность других клеток иммунной системы и контролирующих интенсивность реакций иммунитета.

Астматический компонент синдрома ACOS развивается при активации второго типа Т-хелперов. Они участвуют в выработке антител В-лимфоцитами, способствуют выделению провоспалительных цитокинов, обуславливают аллергический иммунный ответ. Патологическое состояние сопровождается активизацией CD4-лимфоцитов, тучных клеток и эозинофилов, что провоцирует появление гиперреактивности и обратимой обструкции бронхиального дерева.

За развитие ХОБЛ преимущественно отвечают Т-хелперы первого типа, которые используются в механизмах клеточного иммунного ответа. Они активизируют фагоциты и клетки-киллеры, повышают уровень фактора некроза опухоли (ФНО-альфа), интерлейкина-2 и гамма-интерферона. В результате этого происходит ремоделирование мелких бронхов, возникает необратимая обструкция дыхательных путей.

При ACOS-синдроме сочетаются оба компонента патогенеза. Патоморфологически болезнь характеризуется утолщением бронхиол диаметром более 2 мм, структурными изменениями стенок бронхов различного размера, разрушением легочной паренхимы и формированием эмфиземы. Такие изменения провоцируют значительное ограничение воздушного потока, в результате чего возникают типичные клинические проявления.

Ощущение удушья при ACOS-синдроме

Клиническая картина синдрома формируется из сочетания признаков ХОБЛ и астмы, не имеет патогномоничных проявлений. Пациенты предъявляют жалобы на хронический кашель, выделение вязкой слизистой мокроты, затруднение дыхания и ощущение нехватки воздуха. Для ACOS-синдрома, как и для бронхиальной астмы, характерны периодические приступы экспираторной одышки, которые завершаются кашлем с мокротой.

На начальных этапах болезни кашель возникает периодически, преимущественно по утрам. Со временем он становится постоянным и беспокоит человека в течение всего дня. Ночные кашлевые приступы наблюдаются редко. Выраженность одышки зависит от степени поражения легких. При легкой форме симптом возникает на фоне длительной ходьбы или подъема по склону, при прогрессировании болезни одышка появляется при медленной ходьбе и выполнении бытовых дел.

При ACOS-синдроме наблюдается повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям. Пациенты по несколько раз в год болеют ОРВИ, которые быстро распространяются на ниже расположенные отделы дыхательных путей, вызывают бронхит или пневмонию. При этом усиливается кашель, появляется гнойная мокрота. Нарушения вентиляции легких и гипоксия приводят к повышенной утомляемости, трудностям при засыпании, дневной сонливости, забывчивости и рассеянности.

ACOS-синдром протекает тяжелее, чем изолированный вариант астмы или ХОБЛ. У таких больных наблюдается значительное снижение качества жизни, повышение числа госпитализаций, более быстрое прогрессирование нарушений дыхательной функции. Для ведения пациентов требуется в 2-6 раз больше медикаментов и ресурсов здравоохранения, по сравнению с другими нозологическими формами бронхиальной обструкции.

При сочетанной патологии чаще возникают сопутствующие заболевания органов дыхания: аллергический ринит, легочная эмболия, вирусные и бактериальные инфекции бронхолегочной системы. Вследствие этого возрастает риск тяжелой дыхательной недостаточности, которая существенно ограничивает повседневную жизнь и работоспособность человека. Также увеличивается вероятность внелегочных осложнений: остеопороза, легочного сердца, анемии, когнитивных нарушений.

Пациенту с подозрением на ACOS-синдром потребуется консультация врача-пульмонолога. Обследование включает уточнение жалоб и особенностей развития болезни, применение опросников mMRC и CAT, выяснение аллергологического и семейного анамнеза. При физикальном обследовании определяется одышка, влажные разнокалиберные хрипы, ослабление дыхательных шумов. Для уточняющей диагностики заболевания используются такие методы:

• Спирометрия. При ACOS-синдроме определяется снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) менее 80% от должного значения и уменьшение функциональной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ составляет менее 0,7. После теста с бронхолитиком происходит улучшение показателей, но они не достигают нормы.
• Рентгенография. На рентгенологических снимках определяется обеднение легочного рисунка, уплощение диафрагмы, расширение ретростернального пространства, вертикальное положение сердца. Выраженные признаки заболевания возникают на поздних стадиях при развитии гипервоздушности дыхательных путей. По показаниям диагноз уточняют с помощью КТ легких.
• Бронхоскопия. Эндоскопическая визуализация используется для диагностики деформаций бронхиального дерева, признаков воспаления и закупорки бронхов мокротой, степени выраженности эмфиземы. Методика также применяется для исключения других пульмонологических заболеваний со сходной симптоматикой.
• Анализы мокроты. Для ACOS-синдрома характерно смешанной эозинофильно-нейтрофильное воспаление, которое проявляется повышение соответствующих типов лейкоцитов в мокроте. Бактериологический посев проводят при подозрении на сопутствующую респираторную инфекцию.

Дифференциальная диагностика

Наибольшие затруднения возникают при дифференцировке ACOS от изолированных нозологий, которые входят в состав данного синдрома. При углубленном диагностическом поиске также необходимо исключить бронхоэктатическую болезнь, туберкулез легких, облитерирующий бронхиолит, застойную сердечную недостаточность. При обследовании курильщиков требуется онконастороженность и дифференциальная диагностика с раком легких.

Спирометрия

Немедикаментозные методы

Важнейший компонент терапии – полный отказ от курения, который позволяет замедлить прогрессирование болезни, повысить результативность приема медикаментов. У курильщиков со стажем на этом этапе возникают серьезные трудности, поэтому в переходном периоде нередко используются никотиновые пластыри, электронные системы нагревания табака. Они применяются под врачебным контролем с постепенным уменьшением дозировок для плавного отказа от вредной привычки.

При выраженной гиперкапнии (более 55 мм рт. ст.) и постоянных признаках дыхательной недостаточности рекомендуется длительная респираторная поддержка – домашняя неинвазивная вентиляция легких. Для ее проведения используются портативные кислородные концентраторы, которые включают в ночное время и на несколько часов днем, когда возникает необходимость. Настройки аппарата подбираются лечащим врачом индивидуально.

Фармакотерапия

Стартовую медикаментозную терапию применяют с учетом преобладающего синдрома – ХОБЛ или бронхиальной астмы. Лечение проводится по стандартным клиническим протоколам для одного из заболеваний и предполагает динамический контроль эффективности препаратов. После оценки индивидуального ответа на терапию виды и дозы лекарств корректируются. Для лечения назначаются такие группы медикаментов:

• Бета-2-агонисты. Короткодействующие ингаляционные препараты применяются по требованию для купирования приступов удушья. Медикаменты пролонгированного действия входят в схемы базовой терапии бронхиальной обструкции.
• Антихолинергические препараты. Еще один класс лекарств для купирования обструктивного синдрома, расслабления гладкой мускулатуры бронхов и облегчения дыхания.
• Глюкокортикостероиды. Универсальные противовоспалительные и противоаллергические средства, которые применяются при недостаточной эффективности других видов лекарств.
• Антибиотики. Противомикробные медикаменты используются при осложнении ACOS-синдрома бактериальной инфекцией либо в режиме длительной терапии у больных с частыми обострениями гнойного бронхита.
• Препараты других классов. В комплексных схемах терапии используются антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы-4, метилксантины.

Исход ACOS-синдрома определяется степенью бронхиальной обструкции, эффективностью терапии, выраженностью клинических симптомов и тяжестью ограничений в повседневной жизни. При сочетании БА и ХОБЛ вероятность осложнений и уровень смертности возрастает на 25-45%, по сравнению с пациентами, которые имеют только одно заболевание. Менее благоприятный прогноз у людей избыточным весом, наличием трех и более коморбидных состояний.

Для профилактики заболевания необходимо вовремя выявлять и устранять модифицируемые факторы риска: отказаться от курения, использовать средства защиты органов дыхания при работе на вредных производствах, по возможности выбирать для постоянного проживания регионы с хорошей экологией. Всем людям рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа, взрослым пациентам с хроническими заболеваниями легких показана прививка от пневмококка.