Несостоятельность культи бронха

Несостоятельность культи бронха является тяжёлым осложнением хирургической резекции лёгкого или пульмонэктомии, приводящим к появлению бронхиального свища. Развивается у 2-30% больных, прооперированных по поводу различных заболеваний лёгких. Справа встречается в 5 раз чаще, чем слева. Занимает первое место в структуре послеоперационной летальности в торакальной хирургии. При расхождении швов главного бронха этот показатель составляет 50-70%. Чем шире просвет ампутированного бронха, тем выше риск появления дефекта швов и сложнее лечение их несостоятельности. У пациентов, перенесших пульмонэктомию, осложнение наблюдается в 10-20 раз чаще по сравнению с больными, которым была произведена лобэктомия.

Несмотря на новые методики прошивания культи бронха, частота возникновения дефекта швов остаётся высокой. До сих пор ведутся исследования, направленные на поиск основных причин образования бронхиальных свищей и способов их профилактики. На сегодняшний день выделяются следующие факторы, провоцирующие развитие данного послеоперационного осложнения:

• Особенности строения бронха. Несостоятельность швов чаще выявляется в мембранозной части органа. Возникновение дефекта может быть обусловлено её перерастяжением. Наличие широкой мембранозной части (более 14 мм) характерно для главного правого бронха и требует особой обработки его культи в ходе операции.
• Технические погрешности оперативного вмешательства. Технические ошибки при выполнении операции могут привести к нарушению микроциркуляции краёв раны и стать препятствием нормальному заживлению первичным натяжением. При использовании сшивающего аппарата возможно раздавливание стенок органа его браншами. При неаккуратном выделении главного бронха из окружающей клетчатки повреждаются бронхиальные артерии. К техническим погрешностям также относят оставление слишком длинной культи, пересечение органа вблизи бифуркации трахеи, травмирование хряща и надхрящницы, наложение некачественных швов.
• Распространение инфекции, неопластического процесса. При распространении опухолевого процесса на пересечённый бронх бронхиальный свищ появляется в результате распада тканей. Инфицирование культи бронха приводит к нагноению швов. Возникает их несостоятельность. Источником инфекции являются абсцессы и каверны лёгкого, регионарные лимфатические узлы, плевральная полость. Возможно случайное ятрогенное инфицирование.
• Другие патологические состояния. Несостоятельность резецированного бронха чаще диагностируется при наличии у больного сопутствующей патологии – сахарного диабета, хронических неспецифических заболеваний лёгких. Риск образования дефекта выше у пациентов с длительной интубацией трахеи, массивной интраоперационной кровопотерей. Применение предоперационной химиотерапии в лечении рака лёгкого снижает частоту развития данного осложнения.

Механизм развития патологического состояния до конца не изучен. Установлено, что в результате некробиотических процессов, происходящих в стенках оперированного бронха, через 7-10 дней после хирургического вмешательства возникает размягчение и расслабление швов. Их несостоятельность отмечается при недостаточно прочном соединении тканей культи. Кроме того, формированию дефекта после пневмонэктомии способствует отсутствие лёгочной паренхимы, способной укрыть резецированный бронх.

Несостоятельность бронхиальной культи после лоб- или билобэктомии наблюдается при недостаточном расправлении оставшейся части лёгкого и формировании полости. Содержащийся в ней экссудат контактирует со швами, ещё больше их размягчает и прорывается в бронх, образуя свищ. Многие авторы считают, что разгерметизация культи формируется при кашле или глубоком вдохе из-за градиента давления, направленного из трахеобронхиального дерева в остаточную плевральную полость. Через образовавшееся отверстие в полость плевры шунтируется воздух, что впоследствии становится причиной эмпиемы. В обратном направлении устремляется экссудат, аспирация которого приводит к развитию острой пневмонии противоположного лёгкого.

По времени возникновения различают острую, появляющуюся в первые двое суток, раннюю, диагностируемую на 3-14 сутки, и позднюю, развивающуюся спустя 15 суток после операции недостаточность бронхиальной культи. По величине дефекта выделяют I (диаметр отверстия до 0,4 см), II (0,4-1 см) и III (от 1 см до полного раскрытия бронха) степени патологического состояния. В зависимости от этиологического фактора несостоятельность ампутированного участка воздухоносного пути классифицируется как:

• Первичная. Выявляется в течение первой недели послеоперационного периода. Связана с техническими погрешностями оперативного вмешательства, препятствующими срастанию краёв раны.
• Вторичная. Заживающие первичным натяжением швы распадаются в результате вторичного инфицирования, внутригрудного кровотечения или распространения опухоли на культю. Обнаруживается через 1-3 недели после пневмонэктомии или резекции лёгкого.

Клиническая картина острого раскрытия бронха III степени разворачивается быстро. Состояние больного резко утяжеляется. Отмечаются интенсивные боли, чувство тяжести в груди, кашель с отхождением большого количества (полным ртом) жидкого кровянистого содержимого плевральной полости. Стремительно нарастает общая слабость, снижается артериальное давление. Кожные покровы пациента приобретают бледно-цианотичный оттенок, покрываются холодным липким потом. Возникает выраженная одышка, нарушается сознание. Иногда присутствует подкожная эмфизема.

Несостоятельность I-II степени протекает легче. Симптомы осложнения появляются на 7-21 день послеоперационного периода. Характерно повышение температуры тела до фебрильных значений, развитие или усиление болей в грудной клетке и кашля. Изначально сухой мучительный кашель постепенно становится влажным. Откашливается слизисто-гнойная мокрота. При определённом положении тела интенсивный приступ кашля завершается обильным отделением жидкого сукровичного содержимого. Запах препаратов, которые вводятся внутриплеврально, ощущается пациентом во время выдоха. У некоторых больных наблюдается подкожная эмфизема лица, шеи, груди, живота.

Острая тяжёлая несостоятельность ампутационной бронхиальной культи ведёт к развитию дыхательной недостаточности, шока. До 70% случаев такого состояния после пульмонэктомии заканчиваются летальным исходом. Бронхиальная несостоятельность всегда становится причиной формирования бронхиального свища с последующей эмпиемой плевры. Часто развивается аспирационная пневмония здорового лёгкого. Если оперативное вмешательство осуществлялось по поводу туберкулёзного процесса, происходит диссеминация.

Диагностический поиск при подозрении на несостоятельность культи бронха осуществляет торакальный хирург. При необходимости к обследованию пациента привлекаются фтизиатры и онкологи. При осмотре оценивается общее состояние, сознание и положение тела больного, цвет и влажность кожных покровов. Промокание повязки в области послеоперационной раны при соответствующих жалобах может служить косвенным признаком развития бронхиальной несостоятельности. Другими симптомами патологического состояния являются откашливание плеврального содержимого в положении на больном боку и постоянное выделение воздуха через плевральный дренаж. Окончательный диагноз устанавливается с помощью:

• Физикального исследования. Во время активной аспирации содержимого полости плевры над трахеей аускультативно определяется характерный шум движущегося воздуха. Аспирационная пневмония второго лёгкого проявляется локальным притуплением перкуторного звука и ослаблением или усилением дыхания и влажными хрипами в проекции инфильтрата.
• Бронхоскопии. Относится к основным диагностическим исследованиям. Позволяет визуализировать образовавшееся отверстие, определить его локализацию, оценить размеры, состояние краёв раны. С помощью бронхоскопии осуществляется электрическая, химическая или электрохимическая коагуляция, способная устранить бронхиальную несостоятельность I степени или, в качестве временной меры, аллообтурация большого дефекта поролоном.
• Рентгенографии, КТ грудной полости. В раннем послеоперационном периоде на рентгенограмме и компьютерных томограммах можно обнаружить смещение или отсутствие танталовых скоб, применяющихся при механическом сшивании раны. Позднее появляются признаки пневмоторакса, гидроторакса с горизонтальным уровнем. Для уточнения локализации отверстия иногда используется бронхография.

Основные лечебные мероприятия направлены на снижение летальности от данного осложнения и предотвращение рецидивов. Тактика и этапы лечения патологии зависят от размера, времени возникновения и выявления бронхиального свища, а также от общего состояния пациента. Различают следующие основные варианты ведения больного с диагностированной несостоятельностью бронхиальной культи:

• Экстренное повторное хирургическое вмешательство. Является наиболее эффективным методом закрытия дефекта швов бронха. Осуществляется при полном раскрытии органа, если его несостоятельность выявлена в течение первых двух дней после операции и эмпиема плевры ещё не успела развиться. Состояние пациента должно быть стабильным. Выполняется реторакотомия. При достаточно длинной культе возможна реампутация бронха. Иногда проводится циркулярная резекция бифуркации трахеи с созданием анастомоза между дыхательными путями. Достаточно эффективным методом хирургического лечения является пластика культи бронха. Чаще применяется восьмирёберная торакопластика, оментопластика, реже – диафрагмопластика или плевризация резецированного органа.
• Консервативное лечение. Консервативная терапия эффективна только у больных с очень небольшими (до 4-10 мм) дефектами культи оперированного органа. Производится лечебная бронхо- или торакоскопия. Отверстие коагулируют лазером, применяют фибриновый клей, прижигают специальными химическими средствами либо комбинируют эти методики. Одновременно осуществляют активное дренирование полости плевры, назначают антибактериальную терапию.
• Выжидательная тактика. Показана при обнаружении свища на фоне нагноительного процесса плевральной полости. Выполнять реторакотомию в этом случае не имеет смысла. Устанавливается торакостома, регулярно удаляется гнойный экссудат. При необходимости с помощью бронхоскопа область дефекта бронха обтурируется поролоновым шариком. Оперативное лечение проводится после полной санации плевральной полости.

Всем пациентам назначается парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия. Плевральная полость промывается антисептиками, туда же вводятся бактериофаги, чаще (с учётом возбудителя эмпиемы) активные в отношении синегнойной палочки. Для стимуляции факторов иммунной защиты используются иммуномодуляторы, препараты крови. В период реабилитации показана лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Прогноз при развитии пострезекционной негерметичности бронха всегда серьёзный. До 70% больных погибают в послеоперационном периоде. Летальность повышается при выборе консервативного метода лечения и необходимости применения выжидательной тактики. Несостоятельность послеоперационной культи часто рецидивирует. В целях профилактики, выполняя резекцию лёгкого, необходимо учитывать анатомические особенности бронха, аккуратно выделять его из окружающих тканей, стараясь не нарушить васкуляризацию, не повредить хрящ и надхрящницу. Культя бронха не должна соприкасаться с экссудатом остаточной полости. Существуют разнообразные способы её герметизации.