Пневмония у пожилых

Пневмония в пожилом и старческом возрасте встречается с частотой 20-40 случаев на 1 тыс. населения. При этом летальность среди данной возрастной категории остается достаточно высокой ‒ 10-33%, а при наличии сопутствующей патологии достигает 40-50% и более. Тяжесть течения и прогноз пневмонии у гериатрических пациентов усугубляются наличием коморбидных состояний, частой декомпенсацией фоновых заболеваний, низкими функциональными резервами организма. Пневмония у пожилых нередко имеет стертое, атипичное течение, что становится причиной гиподиагностики, поздней госпитализации и смертельных исходов.

Внебольничная пневмония у пожилых чаще всего связана с проникновением микрофлоры, колонизирующей ротоглотку, в нижние отделы респираторного тракта. Видовой состав возбудителей у возрастных пациентов чаще представлен пневмококком (30-50%), значительно реже ‒ гемофильной палочкой (3-10%), золотистым стафилококком (3-10%), палочкой Фридлендера, другими энтеробактериями, синегнойной палочкой. Воспаление легких, вызванное атипичными возбудителями (микоплазмой, хламидией, легионеллой), в пожилом возрасте встречается редко.

Грипп и другие сезонные ОРВИ рассматриваются как способствующий фактор, облегчающий проникновение бактериальной инфекции в нижние отделы дыхательных путей. В последние годы серьезным вызовом в гериатрической практике стали пневмонии, вызванные новыми инфекциями: вирусами птичьего гриппа, SARS-CoV, COVID-19.

Факторы риска

Статистически чаще пневмонией заболевают маломобильные пожилые люди, больные, подвергающиеся частой или повторной госпитализации, постояльцы домов престарелых, трахеостомированные, интубированные пациенты. Значимым фактором риска выступает несанированная полость рта (наличие зубного налета, пародонтальных карманов, осложненного кариеса). Высокая вероятность развития пневмонии существует у пожилых людей с преморбидным фоном:

• болезнями дыхательных путей: хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, бронхоэктазами;
• инсультом;
• дисфагией;
• расстройствами сознания;
• алкогольной зависимостью;
• пониженным питанием;
• иммуносупрессией;
• онкологией;
• нейродегенеративными заболеваниями ЦНС.

Вероятность осложненного течения и летального исхода пневмонии значительно выше у лиц старше 65 лет, а также пожилых пациентов, имеющих хроническую сердечную недостаточность, ХОБЛ, цереброваскулярные патологии, сахарный диабет, хронический гепатит, ВИЧ, туберкулез.

Выделяют следующие основные механизмы, обусловливающие развитие пневмонии в преклонном возрасте: аспирационный (микроаспирация секрета из ВДП, аспирация желудочного содержимого), воздушно-капельный (вдыхание аэрозоля с патогенами), гематогенный (занос микроорганизмов из внелегочных очагов), контактный (проникновение из прилегающих очагов инфекции).

Высокая частота и легкость возникновения пневмонии в когорте пожилых людей объясняется возрастными изменениями дыхательной системы с формированием так называемого «сенильного легкого». Этому способствует изменение механизмов неспецифической противоинфекционной защиты нижних дыхательных путей (НДП): замедление мукоцилиарного транспорта, снижение количества реснитчатых клеток, атрофия слизистой бронхов, неэффективный кашлевой рефлекс, снижение активности легочного сурфактанта и др.

С возрастом происходят дегенеративные изменения костно-мышечного скелета: в результате кальцификации уменьшается подвижность реберно-позвоночных сочленений, снижается сократимость дыхательных мышц. Инволютивные процессы способствуют повышению функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ).

В этих условиях легко развивается микробная колонизация респираторного тракта. Возраст, сопутствующие эндогенные расстройства (метаболические, циркуляторные нарушения, нутритивная недостаточность, гипоксемия) и экзогенные влияния (лекарственная зависимость, полипрагмазия) снижают местный иммунный ответ: ослабляют активность альвеолярных макрофагов, ответ Т-лимфоцитов на антигенный стимул, уменьшают секрецию цитокинов, нарушают фагоцитарную активность нейтрофилов.

Неэффективная воспалительная реакция делает невозможной своевременную эрадикацию микроорганизмов из НДП, обусловливает вялое, затяжное, стертое течение пневмонии у лиц пожилого возраста.

Пневмония у пожилых

В клинической пульмонологии все пневмонии делятся на внебольничные, внутрибольничные (нозокомиальные, госпитальные), аспирационные и связанные с нарушениями иммунитета:

1. Внебольничная пневмония ‒ возникает вне стационара или в первые двое суток после госпитализации.
2. Внутрибольничная пневмония ‒ развивается не ранее чем через 48-72 часа после поступления больного в стационар. В этой группе выделяют пневмонии, ассоциированные с медицинской помощью (внутривенной антибиотикотерапией, химиотерапией, гемодиализом, ИВЛ, обработкой ран, у жителей домов престарелых и других учреждений для пожилых).
3. Аспирационная пневмония – развивается вследствие попадания в НДП содержимого ротоглотки, желудка.
4. Пневмония, связанная с тяжелой иммуносупрессией (у онкологических, онкогематологических, ВИЧ-инфицированных пациентов, реципиентов органов).

С учетом других факторов пневмонии у лиц старческого возраста различаются:

• По этиологии: бактериальные, вирусные, грибковые, атипичные (микоплазменные, хламидийные, коронавирусные), смешанные.
• По локализации и распространенности: очаговые, сегментарные, долевые, тотальные, плевропневмонии.
• По патогенезу: первичные (не связаны с другими заболеваниями), вторичные (застойная, инфаркт-пневмония).
• По течению: острые (до 4 недель), затяжные (более 1 мес.).

Для оценки тяжести легочного воспаления у пожилых используются следующие критерии:

1. Легкая степень: температура субфебрильная, интоксикация незначительная, лабораторные и рентгенологические изменения минимальные.
2. Средняя степень: температура фебрильная, клинико-лабораторные изменения умеренные, ДН выражена нерезко.
3. Тяжелая степень: температура выше 40˚С, адинамия, выраженная сердечно-легочная недостаточность, осложнения (плеврит, септический шок, деструкция легких).

У возрастных пациентов воспаление легких часто имеет нетипичную или смазанную симптоматику, маскируется клиникой обострения сопутствующих заболеваний, например, внезапным нарастанием сердечной, дыхательной, почечной дисфункции. Температурная реакция может быть слабовыраженной, у 25% пациентов старше 60 лет лихорадка отсутствует совсем. Классическая триада признаков – лихорадка, одышка, кашель – наблюдается у 30% пожилых людей.

У 18% нет кашля, а у 25% он малопродуктивен. В остальных случаях кашель сопровождается выделением слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Возможно откашливание «ржавой» мокроты с примесью крови. Наиболее типичным симптомом пневмонии у пожилых выступает одышка – именно она является «индикатором» тяжести заболевания. При развитии плевропневмонии отмечаются боли в груди при дыхании.

Основные жалобы пожилых людей с пневмонией зачастую сводятся к слабости, отсутствию аппетита, абдоминальным болям. Нередко встречаются симптомы со стороны ЦНС: цефалгия, заторможенность, апатия. Иногда пневмония манифестирует с нарушений психического статуса: спутанности сознания, делирия. Также из внелегочных проявлений часто встречается потливость, тахикардия, артериальная гипотензия, цианоз, тошнота, диарея.

Течение пневмонии у пожилых статистически чаще отягощается легочными и внелегочными осложнениями. Первая группа включает парапневмонический плеврит, абсцесс легкого, эмпиему плевры, бактериальную деструкцию легких. При массивном поражении (долевая, тотальная пневмония) возможно развитие острой дыхательной недостаточности или отека легких.

Внелегочные осложнения у пожилых больных представлены поражением сердца (миокардит, перикардит, эндокардит), ЦНС (менингит, психозы), почек (нефрит), гематологическими синдромами (анемия, ДВС-синдром), полиорганной недостаточностью. При абсцедирующей пневмонии велика вероятность развития сепсиса, инфекционно-токсического шока.

Диагностика пневмонии у больных пожилого возраста затрудняется из-за стертости клинических признаков, наложения симптоматики сопутствующих соматических заболеваний. Объективные данные (отставание пораженной стороны при дыхании, ослабленное или жесткое дыхание, хрипы/крепитация, притупление перкуторного звука) не всегда явно выражены, поэтому должны дополняться клинико-лабораторными и лучевыми исследованиями:

• Анализы крови. Для бактериальной пневмонии типичен нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ. Лейкопения и тромбоцитопения сигнализируют о неблагоприятном прогнозе. Из острофазовых биохимических показателей наиболее информативны СРБ, прокальцитонин.
• Рентгендиагностика. Рутинная диагностика пневмонии заключается в проведении рентгенографии грудной клетки в 2-х проекциях. По снимкам определяют локализацию и объем инфильтрации легочной ткани, наличии выпота и очагов деструкции. В сомнительных случаях прибегают к КТ легких.
• Исследование мокроты. Включает микроскопию мазка, окрашенного по Граму, культуральный посев секрета бронхов, ПЦР. Позволяет провести выделение и верификацию возбудителей, определить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.
• Фибробронхоскопия. Эндоскопия бронхиального дерева не входит в обязательный стандарт обследования. Используется по показаниям для забора секрета, проведения бронхоальвеолярного лаважа, трансбронхиальной биопсии.
• Другие исследования. У пожилых важно проводить мониторинг сатурации с помощью пульсоксиметрии и газового состава крови. Для исключения внелегочных осложнений выполняют ЭКГ в динамике, контролируют показатели глюкозы, электролитов, мочевины, креатинина, альбумина, печеночных проб, исследуют кровь на стерильность.

Консультация пульмонолога

Пациенты старше 65 лет госпитализируются в пульмонологический стационар или ОРИТ. В зависимости от состояния им назначается постельный или щадящий режим, сбалансированное, витаминизированное питание. Пожилые пациенты нуждаются в постоянном мониторинге жизненно важных функций (ЧД, ЧСС, АД, SpO2, почечной функции), т. к. их состояние может очень быстро изменяться. Терапия пневмонии включает следующие составляющие:

• Антибиотикотерапия. Стартовая противомикробная терапия назначается эмпирически, с учетом условий развития пневмонии. Корректировка назначений врачом-пульмонологом проводится после получения антибиотикограммы. Рекомендуемыми препаратами для пожилых являются аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины, респираторные фторхинолоны. При пневмониях тяжелого течения используют комбинации из 2-х препаратов.
• Дезинтоксикационная терапия. Включает внутривенные инфузии декстранов, плазмозаменителей, солевых растворов под контролем АД и диуреза. При бактериемии и выраженной интоксикации проводят плазмаферез, гемосорбцию.
• Стимуляция отхождения мокроты. Назначают муколитические, отхаркивающие средства, УЗ-ингаляции, небулайзеротерапию, перкуссионный массаж. При бронхообструкции используют бронходилататоры, при гиповентиляции выполняют санационные бронхоскопии.
• Респираторная поддержка. Пожилые пациенты часто нуждаются в дополнительной кислородотерапии. Это может быть оксигенотерапия через носовые канюли, неинвазивная вентиляция легких, ИВЛ.
• Лечение легочных осложнений. При пневмонии, осложненной плевритом, осуществляют плевральную пункцию для эвакуации экссудата. Эмпиема плевры является показанием для дренирования плевральной полости, проведения активной аспирации и плеврального лаважа.
• Реабилитация. По мере разрешения пневмонического процесса пожилым людям назначают комплексы лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики. Проводят сеансы массажа грудной клетки, ФТЛ (лекарственный электрофорез, УВЧ, индуктотермия, диатермия).

Пожилым больным с сопутствующими патологиями необходим пересмотр терапии последних, адекватный подбор дозировок и лекарственных средств (антикоагулянтов, антиагрегантов, сахароснижающих, антиаритмических, кардиотропных, ноотропных и др.). С этой целью необходима консультация узких специалистов (кардиолога, эндокринолога, невролога), клинического фармаколога.

Прогноз пневмонии в пожилом возрасте всегда очень серьезный. Условиями благоприятного течения и разрешения воспалительного процесса являются раннее начало терапии, отсутствие тяжелых декомпенсированных патологий, хорошее состояние иммунной системы. Затяжное, осложненное течение, наибольшее число летальных исходов наблюдаются у лиц старше 65-70 лет, при запоздалой диагностике, полиморбидности, иммуносупрессии. Наиболее действенным способом профилактики пневмонии является вакцинация пожилого населения против гриппа и пневмококковой инфекции.