Межреберная грыжа (Легочная грыжа)

Межреберная грыжа (МРГ) ⎼ патология, характеризующаяся выходом содержимого грудной и/или брюшной полости через межреберный дефект. Первые сообщения о легочной грыже датируются еще XV веком. В 1946 г. были опубликованы клинические отчеты о посттравматических, а в 1968 г. – о спонтанных межреберных грыжах. Патология обычно диагностируется у мужчин старше 60 лет. Точная распространенность неизвестна, однако предполагается, что с учетом бессимптомных случаев межреберные грыжи встречаются намного чаще, чем указывается в литературе.

По своему генезу межреберная грыжа может быть врожденной (20%) или приобретенной (80%). Врожденные грыжи могут являться следствием аномалий развития реберных дуг и грудной стенки, недоразвития диафрагмы, дисплазии соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса и др.). Приобретенные межреберные грыжи по своему происхождению делятся на следующие виды:

1. Травматические. Чаще всего патология возникает после травматического инцидента, приводящего к разрыву межреберных или диафрагмальных мышц. Ведущими причинами служат проникающие или тупые травмы грудной клетки, торакоабдоминальные повреждения, которые сопровождаются множественными переломами ребер, нарушением целостности межреберных мышц и диафрагмы (ранения, кататравма, ДТП).
2. Ятрогенные. К данной категории относят послеоперационные межреберные грыжи, возникшие как следствие хирургических вмешательств на органах грудной полости, живота и забрюшинного пространства, доступом для которых служит торакотомия, лапаротомия, люмботомия (операции на сердце и аорте, резекция желудка, ребер, легкого, нефрэктомия и др.).
3. Спонтанные. Составляют около 20% межреберных грыж. Образуются в результате нетравматического повреждения межреберных мышц или перелома ребер в результате внезапного повышения внтуригрудного и внутрибрюшного давления при сильном кашле, чихании, рвоте, родах, поднятии тяжестей, игре на духовых инструментах.

Факторы риска

Нетравматические межреберные грыжи обычно возникают у пациентов с определенными предрасполагающими факторами в анамнезе:

• пожилой возраст (медленная консолидация переломов ребер, остеосаркопения, кахексия);
• заболевания, протекающие с хроническим кашлем: ХОБЛ, бронхиальная астма, туберкулез, бронхит курильщика;
• избыточная масса тела: ожирение, синдром Пиквика;
• остеопороз, в т. ч. глюкокортикоидный.

Описано два различных механизма возникновения межреберных грыж. Первый предполагает острое начало после полученной травмы или на фоне повторяющихся эпизодов сильного кашля. Второй вариант связан с отсроченным появлением грыжи, когда физическая активность и дыхательные движения приводят к увеличению небольшого дефекта грудной стенки или диафрагмы, который изначально может быть скрытым.

С анатомической точки зрения наиболее слабыми и уязвимыми местами грудной стенки являются: спереди ⎼ реберно-хрящевое сочленение с грудиной (ввиду отсутствия наружных межреберных мышц), сзади ⎼ реберно-позвоночный угол (из-за отсутствия внутренних межреберных мышц), а также парастернальная область.

При травме или натуживании на ограниченном участке может произойти разрыв межреберных мышц и/или диафрагмы без повреждения кожных покровов. Через образовавшийся дефект происходит пролабирование органов грудной или брюшной полости в подкожно-жировую клетчатку без повреждения кожи. Формируется грыжевой мешок, в который могут входить легкое, петли тонкого и толстого кишечника, большой сальник, желудок, печень, селезенка и другие висцеральные органы.

В зависимости от причин межреберные грыжи подразделяются на врожденные и приобретенные (последние могут быть посттравматическими, послеоперационными и спонтанными). По локализации в торакальной хирургии различают следующие виды межреберных грыж:

• Легочные. Содержимое грыжевого мешка – легкое.
• Абдоминальные (диафрагмальные). Выпячивание внутренних органов БП через межреберье происходит при неповрежденной диафрагме.
• Трансдиафрагмальные. Грыжевой мешок выходит в межреберье через поврежденную диафрагму, содержат легкое и ОБП. Составляют 0,001%. Чаще располагаются с левой стороны грудной клетки, ниже 7-го ребра.

Межреберная грыжа

Заболевание манифестирует остро или прогрессирует постепенно в течение нескольких месяцев (или даже лет). Типичный клинический признак межреберной грыжи, наблюдаемый в 80% случаев, ⎼ появление видимого или пальпируемого выпячивания на боковой поверхности грудной стенки, которое увеличивается на вдохе, при кашле, натуживании и уменьшается на выдохе.

Практически все пациенты отмечают боль в соответствующей половине грудной клетки. В 60% наблюдений обнаруживается кровоподтек на окружающем участке кожного покрова. Наиболее распространенными респираторными симптомами легочной грыжи служат кашель и одышка.

Абдоминальные грыжи, кроме видимого выпячивания и болевого синдрома, проявляются чувством переполнения желудка после приема пищи, ощущением кишечных шумов в этой области. В некоторых случаях межреберные грыжи протекают бессимптомно.

Пациенты с межреберной грыжей подвержены риску серьезных осложнений в среднесрочной и долгосрочной перспективе. У них может развиться острый респираторный дистресс-синдром, ТЭЛА, кровохарканье, пневмония, плевральный выпот, медиастинит. Длительное существование МРГ приводит к интерстициальным фиброзным изменениям легких. При ущемлении абдоминальной грыжи возникает странгуляционная кишечная непроходимость.

Краеугольным камнем для постановки диагноза служит тщательный сбор анамнеза (указание на перенесенную торакальную или торакоабдоминальную травму, операцию, сопутствующие заболевания), данные физикального осмотра (увеличение грыжевого выпячивания при выполнении пробы Вальсальвы). Важнейшая роль в подтверждении диагностической гипотезы отводится методам визуализации:

• Рентген. Рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки позволяют выявить переломы ребер, наличие жидкости и/или воздуха в плевральных полостях, движение легочной ткани при дыхании и кашле через межреберный дефект. При проведении контрастной рентгенографии ЖКТ выше уровня диафрагмы могут визуализироваться кишечные петли.
• Эхосонография. Для уточнения вида межреберной грыжи, выявления повреждения межреберных мышц и вовлеченности внутренних органов выполняют УЗИ мягких тканей, брюшной полости, плевральных полостей.
• Компьютерная томография. МСКТ грудной клетки позволяет определить локализацию, содержимое межреберной грыжи, размеры грыжевых ворот, сопутствующую патологию. Также исследование незаменимо для определения оптимального хирургического доступа к грыжевому образованию.
• Диагностические операции. В неясных случаях окончательный диагноз помогает поставить диагностическая видеоторакоскопия или лапароскопия.

Дифференциальная диагностика

Межреберные грыжи могут быть ошибочно приняты за другие патологии данной анатомической области:

• мягких тканей грудной стенки: липому, гематому, серому, абсцесс, подкожную эмфизему, разрыв сухожилия большой грудной мышцы;
• костного каркаса грудной клетки: остеомиелит ребер, метастазы в ребра;
• бронхолегочной системы: бронхоплевральный свищ.

Рентгеновская визуализация межреберной грыжи

Консервативная тактика может быть предпринята при недавно сформировавшейся легочной грыже, не вызывающей респираторных нарушений, а также у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. Терапия включает назначение противокашлевых препаратов, рациональное обезболивание, наложение тугой повязки на грудную клетку.

Застарелые межреберные грыжи, сопровождающиеся развитием рубцовых сращений между легким и грудной стенкой, требуют хирургического лечения. Для устранения дефекта используется торакальный, абдоминальный, торакоабдоминальный доступы, в т. ч. эндоскопическая герниопластика. Операция обычно подразумевает вправление грыжевого содержимого (части легкого, петель кишечника, сальника и др.) в грудную/брюшную полость, иссечение грыжевого мешка, устранение грыжевых ворот.

Метод закрытия грыжевых ворот выбирают с учетом их локализации и размеров (пластика грудной стенки и/или диафрагмы путем лигирования, закрытия дефекта мобилизованными мышечными лоскутами, установки протезной сетки). По статистике, пластика только местными тканями сопряжена с высокой частотой рецидива межреберной грыжи (до 60%), поэтому в торакальной хирургии более целесообразной признана аллопластика с использованием синтетических протезов. Дополнительно может потребоваться хирургической стабилизация реберного каркаса.

Как правило, межреберные грыжи не представляют угрозы для жизни. Описаны случаи самопроизвольного регресса МРГ с течением времени, а также успешного консервативного лечения. Наиболее эффективной на сегодняшний день считается хирургическая тактика, которая приводит к полному выздоровлению и сводит к минимуму процент рецидивов.

Профилактика межреберной грыжи заключается в предупреждении травматизма, своевременном лечении заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем, устранении других факторов риска (лишний вес, вредные привычки, контроль за приемом ЛС).