Москва
статья обновлена 15/04/2019
Обновлено 15/04/2019
743 просмотра

Инвазивный аспергиллез легких

Инвазивный аспергиллез легких

Инвазивный аспергиллёз лёгких – это поражение органов дыхания плесневыми грибами рода Aspergillus, для которого характерно распространение инфекции через эпителиальный барьер и ангиоинвазия. Заболевание протекает по типу тяжёлой рефрактерной к антибиотикам пневмонии с повышением температуры до высоких цифр, кашлем, кровохарканьем и болями в грудной клетке. Диагноз выставляется на основании гистологического исследования биопсийного материала, данных бронхоскопии, КТ лёгких, обнаружения аспергилл лабораторными методами в мокроте и (или) лаважной жидкости. Лечение включает антифунгальные препараты, иммуномодуляторы, хирургическую резекцию поражённых тканей.

МКБ-10

B44.0 Инвазивный легочный аспергиллез
Инвазивный аспергиллез легких

Общие сведения

Инвазивный аспергиллёз лёгких обычно возникает у лиц с выраженными иммунными нарушениями и протекает в острой или хронической форме. В течение последних 20 лет наблюдается стойкая тенденция к росту заболеваемости данной формой микоза. Количество диагностированных случаев за этот период времени увеличилось приблизительно на 15%. По частоте развития инвазивный аспергиллёз занимает первое место среди всех агрессивных микотических поражений лёгких. Заболевает до 40% пациентов с первичными иммунодефицитами, до 30% реципиентов различных органов и тканей, до 25% больных гемобластозами, около 4% ВИЧ-инфицированных. Летальность среди иммуноскомпроментированных пациентов с данной патологией составляет 50% и выше.

Инвазивный аспергиллез легких
Инвазивный аспергиллез легких

Причины

Инвазивный лёгочный аспергиллёз наблюдается при попадании в дыхательную систему спор плесневых грибов рода Aspergillus. Существует 15 видов аспергилл, способных вызывать заболевание при появлении определенных предпосылок. Условно патогенные грибы являются повсеместно распространёнными сапрофитами, обитают в почве, воде. Споры аспергилл вместе с частицами пыли в большом количестве поднимаются в воздух. Человек заражается аэрогенным путём. У большинства инфицированных патология не развивается благодаря барьерным функциям организма. К факторам риска возникновения инвазивной формы болезни относятся:

  • Нарушение функций иммунокомпетентных клеток. Происходит при значительном уменьшении количества нейтрофилов и (или) альвеолярных макрофагов либо снижении их фагоцитарной активности. Нейтропения присутствует при ряде гемобластозов, подготовке к трансплантации органов и гемопоэтических клеток, реакции «трансплантат против хозяина». Нарушение функции иммунных клеток отмечается при хронической гранулёматозной болезни, прогрессировании СПИДа, массивной и длительной терапии кортикостероидами.
  • Хронические заболевания лёгких. Инвазивный аспергиллёз нередко обнаруживается у пациентов, страдающих хронической лёгочной патологией. Специалисты в сфере пульмонологии и инфектологии предполагают локальное снижение Т-клеточного иммунитета у таких больных на фоне длительного применения ингаляционных кортикостероидов. Возникновению болезни способствует нарушение мукоцилиарного клиренса, изменение архитектоники бронхолёгочной системы, частые госпитализации.
  • Тяжёлое состояние больного. Инвазивный вариант течения респираторного микоза всё чаще выявляется у тяжёлых пациентов отделений интенсивной терапии при отсутствии у них нейтропении и хронических патологий органов дыхания. Чаще всего аспергиллёз диагностируется при печеночной недостаточности, сахарном диабете и обширных ожогах.

Патогенез

При вдыхании спор аспергилл здоровым человеком большинство из них удаляется из респираторного тракта благодаря работе мукоцилиарной системы. Остальные уничтожаются и поглощаются клетками иммунной защиты. Повреждения слизистой оболочки бронхов приводят к колонизации воздухоносных путей микромицетами. Из-за абсолютного снижения количества альвеолярных макрофагов и нейтрофилов не осуществляется киллинг и фагоцитоз микромицетов. Споры грибов бесконтрольно прорастают. Гифы аспергилл могут повреждать сосудистый эндотелий, вызывая артериальные и венозные тромбозы, лёгочные кровотечения. Дальнейшее распространение инфекции происходит гематогенным путём и приводит к диссеминации процесса.

Классификация

Инвазивный аспергиллёз лёгких включает в себя все формы микотического поражения респираторного тракта с прорастанием его эпителия гифами грибов. Деление на лёгочную инвазию и аспергиллёз дыхательных путей является условным из-за быстрого распространения патологии. Изолированный процесс в области трахеи и бронхов возможен только при хроническом течении болезни и локальном поражении участка трахеобронхиального дерева. Лечебно-диагностическое значение имеет разделение микоза на острую и хроническую формы. Различают следующие варианты инвазивного лёгочного аспергиллёза:

  • Острый инвазивный. Характеризуется неспецифическими симптомами лёгочного воспаления, по течению напоминает тяжёлую пневмонию или инфаркт лёгкого.
  • Хронический некротический. Является медленно прогрессирующим процессом. Приводит к образованию полостей распада в лёгочной паренхиме.

Симптомы

Патогномоничные признаки острого варианта течения болезни отсутствуют. Первыми симптомами лёгочного аспергиллёза являются повышение температуры тела и сухой непродуктивный кашель. Лихорадка сопровождается повторными ознобами, проливными ночными потами. Температура поднимается до фебрильных и гипертермических значений. Её кривая нередко носит неправильный характер с утренними подъёмами и вечерним снижением до субфебрильных или нормальных цифр. У пациентов, получающих кортикостероиды, температурная реакция выражена слабее. Лихорадочное состояние сохраняется в течение 7 и более дней, несмотря на проводимую антибактериальную терапию.

Кашель постепенно становится продуктивным. Отделяется серо-зелёная мокрота. При прорастании лёгочных сосудов гифами грибов в ней появляется примесь крови. Обычно наблюдается умеренное кровохарканье, редко – массивное лёгочное кровотечение. Диффузное поражение респираторной системы и аспергиллёзный трахеобронхит сопровождаются одышкой смешанного характера. Иногда пациентов беспокоят довольно интенсивные, усиливающиеся при глубоком дыхании плевральные боли.

Другая форма инвазивного процесса – хронический некротический аспергиллёз лёгких – протекает вяло, иногда бессимптомно. В течение нескольких месяцев выявляется субфебрилитет или умеренная лихорадка. Отмечается общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, заметное похудание. Больные жалуются на постоянный продуктивный кашель. В мокроте присутствуют серо-зелёные комочки, содержащие аспергиллы. Часто наблюдается кровохарканье.

Осложнения

Инвазивный аспергиллёз респираторного тракта, распространяясь гематогенным путём, вызывает поражение центральной нервной системы, органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы и селезёнки. Диссеминированный процесс может протекать по типу микотической септицемии. Ангиоинвазия нередко приводит к развитию массивных лёгочных кровотечений и сосудистых тромбозов, являющихся причиной инфарктов лёгкого и миокарда. Летальность при осложнениях лёгочного аспергиллёза составляет 50-90%.

Диагностика

Своевременное выявление инвазии аспергилл позволяет повысить выживаемость пациентов. Диагностика заболевания затруднительна из-за отсутствия патогномоничных симптомов и сходства клинической картины с другими тяжёлыми болезнями лёгких. Больные с подозрением на инвазивный аспергиллёз органов дыхания обследуются у пульмонолога и инфекциониста. При сборе анамнеза обязательно учитывается наличие факторов риска и ответ организма на лечение антибиотиками. Физикальное исследование малоинформативно. Определяются такие неспецифические признаки поражения бронхолёгочной системы, как сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Окончательный диагноз устанавливается с помощью:

  • Рентгенографии. На рентгенограммах инвазивный аспергиллёз выявляется с запозданием, поэтому рекомендуется проведение компьютерной томографии с высоким разрешением. В течение первой недели болезни на КТ легких определяются множественные узлы с характерным венчиком (симптом гало). Позднее в результате некроза в инфильтрате появляется зона просветления в виде полумесяца (симптом мениска).
  • Бронхоскопии. При проведении бронхоскопии у пациентов с аспергиллёзным трахеобронхитом отмечаются изменения слизистой оболочки в виде изъязвлений или плёночных налётов. Иногда выявляются множественные эндобронхиальные узелки. Диагностическое значение имеют гистологическое и цитологическое исследование узлов.
  • Биопсии. Гистологическое исследование биопсийного материала легких считается золотым стандартом диагностики данной формы микоза. Наличие перегородок и ветвящегося под острым углом мицелия, а также выделение культуры аспергилл из лёгочной ткани являются достоверными критериями болезни.
  • Лабораторных методов. Плесневые грибы определяются при микроскопии мокроты и промывных вод бронхов. Посев биологических жидкостей на питательные среды даёт рост культуры в течение 3-5 дней. Антиген аспергилл – галактоманнан обнаруживается в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа за несколько дней до появления клинико-рентгенологических признаков болезни. В ряде европейских стран галактоманнановый тест применяется у больных гемобластозами с целью обнаружения инвазивного роста грибов на доклиническом этапе. Недостатком исследования являются нередкие ложноположительные реакции из-за низкой видовой специфичности и всасывания антигена в кровь из продуктов питания.

Лечение инвазивного аспергиллёза лёгких

При подозрении на инвазивный микоз лёгких лечение должно быть начато незамедлительно. В качестве этиотропных лекарственных средств используются антимикотики широкого спектра действия. К этой группе препаратов относятся триазолы, полиены и эхинокандины. Возможно применение комбинации из двух антифунгальных препаратов, относящихся к разным классам. Для коррекции функций иммунной системы назначаются иммуномодуляторы. При выраженной нейтропении осуществляется трансфузия гранулоцитов. Аспергиллёз лёгких с инвазивным ростом не всегда подлежит хирургическому лечению. Резекция паренхимы выполняется при риске прорастания мицелием грибов крупных сосудов и перикарда, для уменьшения объёма грибных масс перед назначением препаратов, ведущих к иммуносупрессии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при инвазивном аспергиллёзе дыхательной системы всегда серьёзный. Летальный исход наступает у 50% больных с нейтропенией. Смертность от микоза среди реципиентов костного мозга достигает 90%. Рано (до 10 дней от начала болезни) начатое лечение обеспечивает выздоровление приблизительно у 60% пациентов. В отношении первичной профилактики проводятся экспериментальные клинические исследования, но превентивные меры пока разработаны недостаточно. Для предотвращения рецидива заболевания у людей с факторами риска успешно применяются антимикотики полиенового или триазолового ряда, иммуномодуляторы. В целях предупреждения госпитального инфицирования аспергиллёзом палаты пациентов из групп риска оснащаются приточно-вытяжной вентиляцией и системой фильтрации воздуха, надёжно изолируются на время проведения ремонтных работ. Количество аспергилл в воздухе таких помещений не должно превышать установленных норм.

Литература
1. Лечение аспергиллеза: обзор рекомендаций американского общества по инфекционным болезням / Масчан А.А., Клясова Г.А., Веселов А.В.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2008. – Т.10, №2.
2. Современная лучевая диагностика инвазивного аспергиллеза легких у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения: Автореферат диссертации/ Яцык Г.А. – 2010.
3. Аспергиллёз лёгких: Монография/ Митрофанов В.С., Свирщевская Е.В. – 2013.
4. Нелинейная диагностика инвазивного аспергиллеза легких/ Muller G., Rosenberg A.
Код МКБ-10
B44.0
Поделиться
Поделиться
Оцените статью!
Рейтинг статьи 4.7 /5
оценок: 3

Инвазивный аспергиллез легких - лечение в Москве

Процедуры и операции Средняя цена
Пульмонология / Консультации в пульмонологии
от 563 р. 231 адрес
Диагностика / Компьютерная томография (КТ) / КТ внутренних органов
от 2750 р. 202 адреса
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Эндоскопия дыхательных путей
от 1500 р. 134 адреса
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Томография в пульмонологии
от 1900 р. 63 адреса
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Диагностические операции в торакальной хирургии
от 2000 р. 38 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Лабораторные исследования в пульмонологии
493 р. 312 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Лабораторные исследования в пульмонологии
2414 р. 237 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Лабораторные исследования в пульмонологии
1199 р. 236 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Лабораторные исследования в пульмонологии
1088 р. 117 адресов

Комментарии к статье

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении инвазивного аспергиллеза легких. Здесь же можно задать анонимный вопрос врачу.

Ваш комментарий
Ваша оценка:
Ваша оценка
Мы не публикуем комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику
Информация, опубликованная на сайте,
предназначена только для ознакомления
и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.
Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

При использовании материалов сайта активная ссылка обязательна.