статья обновлена 15/04/2019
Обновлено 15/04/2019
1.11K просмотров

Инвазивный аспергиллез легких

Инвазивный аспергиллез легких

Инвазивный аспергиллёз лёгких – это поражение органов дыхания плесневыми грибами рода Aspergillus, для которого характерно распространение инфекции через эпителиальный барьер и ангиоинвазия. Заболевание протекает по типу тяжёлой рефрактерной к антибиотикам пневмонии с повышением температуры до высоких цифр, кашлем, кровохарканьем и болями в грудной клетке. Диагноз выставляется на основании гистологического исследования биопсийного материала, данных бронхоскопии, КТ лёгких, обнаружения аспергилл лабораторными методами в мокроте и (или) лаважной жидкости. Лечение включает антифунгальные препараты, иммуномодуляторы, хирургическую резекцию поражённых тканей.

МКБ-10

B44.0 Инвазивный легочный аспергиллез
Инвазивный аспергиллез легких

Общие сведения

Инвазивный аспергиллёз лёгких обычно возникает у лиц с выраженными иммунными нарушениями и протекает в острой или хронической форме. В течение последних 20 лет наблюдается стойкая тенденция к росту заболеваемости данной формой микоза. Количество диагностированных случаев за этот период времени увеличилось приблизительно на 15%. По частоте развития инвазивный аспергиллёз занимает первое место среди всех агрессивных микотических поражений лёгких. Заболевает до 40% пациентов с первичными иммунодефицитами, до 30% реципиентов различных органов и тканей, до 25% больных гемобластозами, около 4% ВИЧ-инфицированных. Летальность среди иммуноскомпроментированных пациентов с данной патологией составляет 50% и выше.

Инвазивный аспергиллез легких
Инвазивный аспергиллез легких

Причины

Инвазивный лёгочный аспергиллёз наблюдается при попадании в дыхательную систему спор плесневых грибов рода Aspergillus. Существует 15 видов аспергилл, способных вызывать заболевание при появлении определенных предпосылок. Условно патогенные грибы являются повсеместно распространёнными сапрофитами, обитают в почве, воде. Споры аспергилл вместе с частицами пыли в большом количестве поднимаются в воздух. Человек заражается аэрогенным путём. У большинства инфицированных патология не развивается благодаря барьерным функциям организма. К факторам риска возникновения инвазивной формы болезни относятся:

  • Нарушение функций иммунокомпетентных клеток. Происходит при значительном уменьшении количества нейтрофилов и (или) альвеолярных макрофагов либо снижении их фагоцитарной активности. Нейтропения присутствует при ряде гемобластозов, подготовке к трансплантации органов и гемопоэтических клеток, реакции «трансплантат против хозяина». Нарушение функции иммунных клеток отмечается при хронической гранулёматозной болезни, прогрессировании СПИДа, массивной и длительной терапии кортикостероидами.
  • Хронические заболевания лёгких. Инвазивный аспергиллёз нередко обнаруживается у пациентов, страдающих хронической лёгочной патологией. Специалисты в сфере пульмонологии и инфектологии предполагают локальное снижение Т-клеточного иммунитета у таких больных на фоне длительного применения ингаляционных кортикостероидов. Возникновению болезни способствует нарушение мукоцилиарного клиренса, изменение архитектоники бронхолёгочной системы, частые госпитализации.
  • Тяжёлое состояние больного. Инвазивный вариант течения респираторного микоза всё чаще выявляется у тяжёлых пациентов отделений интенсивной терапии при отсутствии у них нейтропении и хронических патологий органов дыхания. Чаще всего аспергиллёз диагностируется при печеночной недостаточности, сахарном диабете и обширных ожогах.

Патогенез

При вдыхании спор аспергилл здоровым человеком большинство из них удаляется из респираторного тракта благодаря работе мукоцилиарной системы. Остальные уничтожаются и поглощаются клетками иммунной защиты. Повреждения слизистой оболочки бронхов приводят к колонизации воздухоносных путей микромицетами. Из-за абсолютного снижения количества альвеолярных макрофагов и нейтрофилов не осуществляется киллинг и фагоцитоз микромицетов. Споры грибов бесконтрольно прорастают. Гифы аспергилл могут повреждать сосудистый эндотелий, вызывая артериальные и венозные тромбозы, лёгочные кровотечения. Дальнейшее распространение инфекции происходит гематогенным путём и приводит к диссеминации процесса.

Классификация

Инвазивный аспергиллёз лёгких включает в себя все формы микотического поражения респираторного тракта с прорастанием его эпителия гифами грибов. Деление на лёгочную инвазию и аспергиллёз дыхательных путей является условным из-за быстрого распространения патологии. Изолированный процесс в области трахеи и бронхов возможен только при хроническом течении болезни и локальном поражении участка трахеобронхиального дерева. Лечебно-диагностическое значение имеет разделение микоза на острую и хроническую формы. Различают следующие варианты инвазивного лёгочного аспергиллёза:

  • Острый инвазивный. Характеризуется неспецифическими симптомами лёгочного воспаления, по течению напоминает тяжёлую пневмонию или инфаркт лёгкого.
  • Хронический некротический. Является медленно прогрессирующим процессом. Приводит к образованию полостей распада в лёгочной паренхиме.

Симптомы

Патогномоничные признаки острого варианта течения болезни отсутствуют. Первыми симптомами лёгочного аспергиллёза являются повышение температуры тела и сухой непродуктивный кашель. Лихорадка сопровождается повторными ознобами, проливными ночными потами. Температура поднимается до фебрильных и гипертермических значений. Её кривая нередко носит неправильный характер с утренними подъёмами и вечерним снижением до субфебрильных или нормальных цифр. У пациентов, получающих кортикостероиды, температурная реакция выражена слабее. Лихорадочное состояние сохраняется в течение 7 и более дней, несмотря на проводимую антибактериальную терапию.

Кашель постепенно становится продуктивным. Отделяется серо-зелёная мокрота. При прорастании лёгочных сосудов гифами грибов в ней появляется примесь крови. Обычно наблюдается умеренное кровохарканье, редко – массивное лёгочное кровотечение. Диффузное поражение респираторной системы и аспергиллёзный трахеобронхит сопровождаются одышкой смешанного характера. Иногда пациентов беспокоят довольно интенсивные, усиливающиеся при глубоком дыхании плевральные боли.

Другая форма инвазивного процесса – хронический некротический аспергиллёз лёгких – протекает вяло, иногда бессимптомно. В течение нескольких месяцев выявляется субфебрилитет или умеренная лихорадка. Отмечается общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, заметное похудание. Больные жалуются на постоянный продуктивный кашель. В мокроте присутствуют серо-зелёные комочки, содержащие аспергиллы. Часто наблюдается кровохарканье.

Осложнения

Инвазивный аспергиллёз респираторного тракта, распространяясь гематогенным путём, вызывает поражение центральной нервной системы, органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы и селезёнки. Диссеминированный процесс может протекать по типу микотической септицемии. Ангиоинвазия нередко приводит к развитию массивных лёгочных кровотечений и сосудистых тромбозов, являющихся причиной инфарктов лёгкого и миокарда. Летальность при осложнениях лёгочного аспергиллёза составляет 50-90%.

Диагностика

Своевременное выявление инвазии аспергилл позволяет повысить выживаемость пациентов. Диагностика заболевания затруднительна из-за отсутствия патогномоничных симптомов и сходства клинической картины с другими тяжёлыми болезнями лёгких. Больные с подозрением на инвазивный аспергиллёз органов дыхания обследуются у пульмонолога и инфекциониста. При сборе анамнеза обязательно учитывается наличие факторов риска и ответ организма на лечение антибиотиками. Физикальное исследование малоинформативно. Определяются такие неспецифические признаки поражения бронхолёгочной системы, как сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Окончательный диагноз устанавливается с помощью:

  • Рентгенографии. На рентгенограммах инвазивный аспергиллёз выявляется с запозданием, поэтому рекомендуется проведение компьютерной томографии с высоким разрешением. В течение первой недели болезни на КТ легких определяются множественные узлы с характерным венчиком (симптом гало). Позднее в результате некроза в инфильтрате появляется зона просветления в виде полумесяца (симптом мениска).
  • Бронхоскопии. При проведении бронхоскопии у пациентов с аспергиллёзным трахеобронхитом отмечаются изменения слизистой оболочки в виде изъязвлений или плёночных налётов. Иногда выявляются множественные эндобронхиальные узелки. Диагностическое значение имеют гистологическое и цитологическое исследование узлов.
  • Биопсии. Гистологическое исследование биопсийного материала легких считается золотым стандартом диагностики данной формы микоза. Наличие перегородок и ветвящегося под острым углом мицелия, а также выделение культуры аспергилл из лёгочной ткани являются достоверными критериями болезни.
  • Лабораторных методов. Плесневые грибы определяются при микроскопии мокроты и промывных вод бронхов. Посев биологических жидкостей на питательные среды даёт рост культуры в течение 3-5 дней. Антиген аспергилл – галактоманнан обнаруживается в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа за несколько дней до появления клинико-рентгенологических признаков болезни. В ряде европейских стран галактоманнановый тест применяется у больных гемобластозами с целью обнаружения инвазивного роста грибов на доклиническом этапе. Недостатком исследования являются нередкие ложноположительные реакции из-за низкой видовой специфичности и всасывания антигена в кровь из продуктов питания.

Лечение инвазивного аспергиллёза лёгких

При подозрении на инвазивный микоз лёгких лечение должно быть начато незамедлительно. В качестве этиотропных лекарственных средств используются антимикотики широкого спектра действия. К этой группе препаратов относятся триазолы, полиены и эхинокандины. Возможно применение комбинации из двух антифунгальных препаратов, относящихся к разным классам. Для коррекции функций иммунной системы назначаются иммуномодуляторы. При выраженной нейтропении осуществляется трансфузия гранулоцитов. Аспергиллёз лёгких с инвазивным ростом не всегда подлежит хирургическому лечению. Резекция паренхимы выполняется при риске прорастания мицелием грибов крупных сосудов и перикарда, для уменьшения объёма грибных масс перед назначением препаратов, ведущих к иммуносупрессии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при инвазивном аспергиллёзе дыхательной системы всегда серьёзный. Летальный исход наступает у 50% больных с нейтропенией. Смертность от микоза среди реципиентов костного мозга достигает 90%. Рано (до 10 дней от начала болезни) начатое лечение обеспечивает выздоровление приблизительно у 60% пациентов. В отношении первичной профилактики проводятся экспериментальные клинические исследования, но превентивные меры пока разработаны недостаточно. Для предотвращения рецидива заболевания у людей с факторами риска успешно применяются антимикотики полиенового или триазолового ряда, иммуномодуляторы. В целях предупреждения госпитального инфицирования аспергиллёзом палаты пациентов из групп риска оснащаются приточно-вытяжной вентиляцией и системой фильтрации воздуха, надёжно изолируются на время проведения ремонтных работ. Количество аспергилл в воздухе таких помещений не должно превышать установленных норм.

Литература
1. Лечение аспергиллеза: обзор рекомендаций американского общества по инфекционным болезням / Масчан А.А., Клясова Г.А., Веселов А.В.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2008. – Т.10, №2.
2. Современная лучевая диагностика инвазивного аспергиллеза легких у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения: Автореферат диссертации/ Яцык Г.А. – 2010.
3. Аспергиллёз лёгких: Монография/ Митрофанов В.С., Свирщевская Е.В. – 2013.
4. Нелинейная диагностика инвазивного аспергиллеза легких/ Muller G., Rosenberg A.
Код МКБ-10
B44.0
Поделиться
Поделиться
Оцените статью!
Рейтинг статьи 4.8 /5
оценок: 4

Инвазивный аспергиллез легких - лечение в Москве

Процедуры и операции Средняя цена
Пульмонология / Консультации в пульмонологии
от 563 р. 239 адресов
Диагностика / Компьютерная томография (КТ) / КТ внутренних органов
от 2750 р. 204 адреса
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Эндоскопия дыхательных путей
от 1500 р. 139 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Томография в пульмонологии
от 1900 р. 62 адреса
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Диагностические операции в торакальной хирургии
от 1650 р. 40 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Лабораторные исследования в пульмонологии
494 р. 294 адреса
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Лабораторные исследования в пульмонологии
2450 р. 238 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Лабораторные исследования в пульмонологии
1202 р. 235 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Лабораторные исследования в пульмонологии
1088 р. 120 адресов

Комментарии к статье

Аноним
07 августа 2019 г.
07.08.2019
отлично
Добрый день. Мне нужна помощь. Я и дочь заболели системным аспергиллёзом, это установили врач частной клиники, врач занимающаяся частной практикой (у неё обширная клиентура со всех концов страны, в том числе из Москвы, Санкт-Петербурга, с ближнего зарубежья), женщина, переболевшая этой болезнью). Но официальная медицина не признаёт эту болезнь. Анализы крови ничего не показывают. Они хотели все симптомы (которых более 15) одной болезни свести к разным заболеваниям, но ни инструментальные обследования, ни всевозможные анализы, ни опыт врачей, ни их огромное желания не позволили им сделать это. Сей час они просто игнорируют нас. 7 месяцев, например, мы не могли попасть к неврологу, пока на привезли на скорой. Врачи открыто враждебно относятся к нам. Симптомы болезни по возрастающей по времени: отёки на руках, рядом красные точки, отёки глаз, губ; лёгкая головная боль, боль в носовой пазухе, отёк левой щеки, слизь с кровью при сморкании, чёрные крупинки из носа (аспергиллёз носовой пазухи-смертность до 50%), ярко красная сыпь на руках, шее, на груди, на лице, крупная сыпь по всему телу, из некоторых образуются язвочки, на их месте остаются тёмные пятна, коричневые пятна по всему телу, впоследствии они шелушатся, сыпь во рту, налёт на языке, отёки на коленных суставах, сухой частый кашель, озноб, ночная потливость. Это ярко выраженные видимые симптомы, на которые врачи даже не обращают внимание, в лучшем случае предполагают, что это аллергия, но их лечение не помогает; страшные, мучительные... , невыносимые жгучие боли от пяток до головы, только стороны спины, такие же боли в ЖКТ, в мочевом пузыре, вокруг коленного сустава, начались такие же боли вокруг тазобедренного сустава, боли в ушах, глазах, покалывание языка, боли в суставах ног, головные боли, боли в груди и бронхах, а боли врачи совсем не считают за ни за симптом, ни за болезнь. Написал письмо Президенту и Премьер министру, приехала Министр здравоохранения, но никаких мер не принято, участковый врач, молодая ещё, кричит во время приёма, заведующая районной поликлиникой написали абсолютно ложную информацию про нашу болезнь. Никакого лечения, никакой помощи нам не оказывается. Из-за болезни влезли в огромные долги за которые уже не сможем расплатиться, если не продадим квартиру и не переселимся в какую нибуть глухую заброшенную деревню. Лечимся травами, противогрибковыми препаратами, которые стоят очень дорого (до 25 000 руб за 1 упаковку). Выживаем только из-за того, что своевременно я поставил себе диагноз болезни. Вот самое главное, которое не могут принят ни врачи, ни чиновники. Это ясно и чётко выразила одна чиновница из областной администрации у которой я был на приёме: "Сами себе ставите диагноз, сами себе назначаете лечение, сами с кем хотите связываетесь". Удел быдла молча подыхать.
Ответить
0
Ваш комментарий
Ваша оценка:
Ваша оценка
Мы не публикуем комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику
Информация, опубликованная на сайте,
предназначена только для ознакомления
и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.
Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

При использовании материалов сайта активная ссылка обязательна.