Остеопластическая пневмопатия (Метапластическая оссификация легких, Оссифицирующий пневмонит)

Остеопластическая пневмопатия (оссифицирующий пневмонит, метапластическая оссификация легких) – редкая нозология, характеризующаяся присутствием зрелой костной ткани в альвеолярных или интерстициальных пространствах. Впервые была описана немецким анатомом и патологом Х. Лушка в 1856 г. как посмертная находка. В мировой литературе известно около 200 случаев прижизненной диагностики легочной оссификации, хотя частота обнаружения при аутопсии составляет 1,63 случая на 1000 вскрытий. Остеопластическая пневмопатия чаще поражает мужчин (М:Ж - 6: 1) в возрасте 40-60 лет.

Этиология легочной оссификации остается предметом пристального изучения. В качестве причин рассматриваются генетические и средовые факторы. Остеопластическая пневмопатия возникает первично (идиопатическая) либо вторично (на фоне других заболеваний). Считается, что процесс костеобразования в легочной ткани тесно связан с нарушение перфузии, инфекциями дыхательных путей, хроническим воспалением. Среди состояний, способствующих развитию остеопластической пневмопатии, выделяют:

• Бронхолегочные заболевания: пневмокониозы (асбестоз, антросиликоз, металлокониозы), инфекции (туберкулез, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз), ХНЗЛ (ХОБЛ, бронхоэктазы, организующаяся пневмония), реакции пневмотоксичности (при лечении бусульфаном), прочие (ОРДС, фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, трансплантация легкого).
• Кардиологические заболевания: митральный стеноз, аортальный стеноз, хроническая ЛЖН.
• Метаболические нарушения: гиперпаратиреоз, синдром Бернетта, гипервитаминоз D, амилоидоз, гемосидероз.

Факторы риска

В числе потенциальных факторов риска называются состояния, предрасполагающие к хронической аспирации желудочного содержимого и рецидивирующим легочным инфекциям:

• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• грыжа ПОД;
• обструктивное апноэ во сне;
• сахарный диабет;
• неврологические заболевания, сопровождающиеся нейрогенной дисфагией (инсульты, болезнь Паркинсона, БАС, деменция и др.).

Механизм легочной оссификации до сих пор неясен. Существует несколько предположений относительно патогенеза заболевания. Согласно одной из гипотез, эктопическое костеобразование в легких стимулируют мутации в транскрипционных факторах, регулирующих костные морфогенетические белки (BMPs).

Другая теория предполагает, что патологические изменения развиваются в условиях низкого рН и нехватки кислорода, когда фибробласты и макрофаги легких подвергаются метаплазии в остеобласты и остеокласты. Это подтверждается тем фактом, что оссификация первично возникает в нижних долях ⎼ области с более низким соотношением вентиляции и перфузии, что приводит к снижению концентрации кислорода и рН.

Учитывая связь остеопластической пневмопатии с хронической сердечной недостаточностью и клапанными нарушениями, было высказано предположение, что оссификация возникает в результате аутолиза экстравазированных эритроцитов, приводящего к отложению гемосидерина, который, в свою очередь, вызывает фиброз и гиалинизацию и привлекает в очаг соли кальция и остеокласты.

Кроме этого, остеопластическая пневмопатия может иметь связь с повторяющейся аспирацией желудочной кислоты. Повышенная локальная кислотность и гипоксемия способствуют дифференцировке легочных фибробластов и макрофагов в остеобласты.

Возможно, легочная оссификация является следствием генерализованной кальцификации артерий и ее распространения на альвеолярные сосуды с последующей индукцией остеогенеза в легких в условиях окислительного стресса, воспаления и образования конечных продуктов гликирования. Вероятно, что многие другие, пока неизвестные факторы ответственны за метапластическую легочную оссификацию.

В клинической пульмонологии выделяют два гистологических типа остеопластической пневмопатии: узловой (нодулярный) и древовидный (дендриоформный):

• Узловой. Характеризуется дольчатыми или округлыми оссификатами, расположенными преимущественно в альвеолярных пространствах, которые лишены элементов костного мозга. Согласно статистике, нодулярный вариант оссификации встречается чаще, чем дендриоформный, и обычно связан с сердечно-сосудистой патологией.
• Древовидный. Состоит из ветвящихся костных фрагментов, которые при лучевой диагностике определяются в виде линейных теней толщиной 1-4 мм. Они часто обнаруживаются вдоль альвеолярных перегородок, как правило, включают элементы костного мозга. Древовидный тип остеопластической пневмопатии обычно является идиопатическим или возникает в сочетании с первичными заболеваниями легких.

Инспираторная одышка при остеопластической пневмопатии

Оссифицирующий пневмонит в большинстве случаев протекает асимптомно или со скудными клиническими проявлениями. В последнем случае типичными жалобами служат сухой кашель, боль в грудной клетке, общая слабость. Беспокоит инспираторная или смешанная одышка при умеренной физической нагрузке (быстрой ходьбе, подъеме по лестнице). Возможны жалобы на усиленное сердцебиение, дискомфорт в прекардиальной области.

Поскольку чаще всего остеопластическая пневмопатия ассоциирована с другими бронхолегочными заболеваниями, эти симптомы могут отражать активность основной патологии.

Остеопластическая пневмопатия иногда осложняется кровохарканьем, рецидивирующими спонтанными пневмотораксами. Обычно заболеванию свойственно медленное прогрессирование, вызывающее постепенное снижение функции легких. В тяжелых случаях развиваются резко выраженные рестриктивные нарушения легочной вентиляции, дыхательная недостаточность, легочное сердце. Описаны случаи летального исхода с почти полной оссификацией легких.

В бессимптомных случаях изменения в легких обычно обнаруживаются случайно при прохождении плановой флюорографии. Для окончательной верификации остеопластической пневмопатии требуется проведение расширенного рентгенологического, эндоскопического, гистологического дообследования:

• КТ легких. Компьютерная томография служит стандартным методом выявления оссификации и сопутствующих заболеваний легких. На КТ определяются круглые узелки или ветвящийся древовидный рисунок. С помощью рентгенографии легких могут быть обнаружены диффузные изменения в легких, однако исследование не позволяет судить об их происхождении.
• Бронхоскопия. Эндоскопия ТБД с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхиальной биопсией является обязательной диагностической процедурой. Она позволяет исключить другие патологические процессы, однако редко позволяет верифицировать оссифицирующие изменения.
• Сцинтиграфия. Диагноз остеопластической пневмопатии может быть подтвержден с помощью радионуклидной диагностики. Исследование позволяет выявить аномальное накопление 99mTc-MDP в легочной ткани.
• ФВД. Комплексное исследование дыхательной функции обычно выявляет снижение (от умеренного до значительного) основных показателей: ОЕЛ, ЖЕЛ, ФОЕЛ, диффузионной способности легких и др.
• Видеоторакоскопия. В большинстве случаев окончательный диагноз легочной оссификации подтверждается по результатам торакоскопической биопсии. При гистологическом исследовании биопсийного материала в альвеолах или альвеолярном интерстиции определяются костные пластинки с тканью костного мозга или без нее.

Дифференциальная диагностика

Диагнозами, требующими исключения, выступают:

• болезни накопления (амилоидоз легких, легочный микролитиаз);
• инитерстициальные заболевания (гистиоцитоз X, гемосидероз легких);
• гранулематозные заболевания (гранулематоз Вегенера, саркоидоз);
• сосудистые патологии (инфаркт легкого, диффузное альвеолярное кровоизлияние);
• инфекции (милиарный туберкулез, гистоплазмоз);
• злокачественные новообразования.

Признаки оссификации легких на КТ

Общепринятые рекомендации по лечению оссификацирующего пневмонита отсутствуют. Чаще всего проводится симптоматическая терапия кашля, бронхиальной обструкции и других клинических проявлений. С этой целью используются муколитики, бронхолитики, вазодилататоры, антиоксиданты и другие лекарственные средства. Может потребоваться кислородная поддержка, небулайзерная терапия. В некоторых случаях показана хирургическая резекция очагов поражения в объеме сегментэктомии, лобэктомии. Отдельным пациентам возможно проведение трансплантации легких.

Остеопластическая пневмопатия является недостаточно изученным заболеванием, долгосрочные прогнозы которого остаются неизвестными. В основном отмечается доброкачественное течение патологии и медленное снижение дыхательной функции. Худшие прогнозы регистрируются у пожилых пациентов, имеющих сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания.

Пациентам с установленным диагнозом оссифицирующего пневмонита требуется наблюдение врача-пульмонолога, проведение контрольной КТ легких. В целях профилактики рекомендуется исключить контакт с производственной пылью, металлами, прием пневмотоксичных препаратов, своевременно лечить сопутствующие заболевания.