Панкреатикоплевральный свищ

Панкреатикоплевральная фистула – внутренний свищ поджелудочной железы, сообщающийся с плевральной полостью. Точная распространенность неизвестна, однако считается, что среди причин плеврального выпота панкреатические свищи занимают менее 1%. Большинство пациентов с панкреатикоплевральными свищами – это мужчины среднего возраста от 40 до 50 лет, страдающие панкреатитом алкогольно-алиментарного генеза. Несмотря на накопленный в практической хирургии опыт, на сегодняшний день вопросы лечения панкреатикоплевральных фистул остаются дискутабельными.

Панкреатикоплевральный свищ является редким осложнением заболеваний и травм поджелудочной железы. Ведущими причинами данного состояния становятся:

• Панкреатит. Плевральный свищ осложняет течение острого панкреатита у 1% пациентов, хронического – у 0,4%. Чаще всего заболевание имеет алкогольную или алиментарную этиологию, реже развивается на фоне идиопатического или билиарного панкреатита, холецистопанкреатита. Ложные постнекротические кисты сопровождаются прорывом в плевральную полость в 4,5% случаев.
• Травма ПЖ. Согласно эпидемиологическим данным, травматическое повреждение железы выступает причиной панкреатикоплеврального свища в 0,5% наблюдений. Формирование свища при травме может иметь различные механизмы: так, в случае ушиба железы возникает посттравматический панкреатит, разрыв органа может сопровождаться повреждением ГПП. Также возможно ятрогенное повреждение ПЖ.

Факторы риска

Панкреатикоплевральные свищи достоверно чаще возникают при наличии в анамнезе пациента следующих отягощающих факторов:

• хроническое злоупотребление алкоголем;
• перенесенный панкреонекроз;
• сопутствующие заболевания гепатобилиарной системы;
• наличие ложных кист, локализующихся на задней поверхности ПЖ в области тела и хвоста.

Возникновение панкреатикоплеврального свища и панкреатогенного выпота обычно связано с прорывом псевдокисты в плевральную полость или прямой утечкой панкреатического секрета из вирсунгова протока. Свищевой ход проходит либо через аортальное или пищеводное отверстие диафрагмы, либо непосредственно трансдиафрагмально и соединяется с плевральной полостью. Ферменты ПЖ вызывают разрушение фасциальных слоев, образуя свищевое сообщение между поджелудочной железой и плеврой.

Также панкреатический секрет может проникать в средостение, вызывая формирование панкреатикомедиастинального свища или псевдокисты, перфорация которой в плевральную полость сопровождается гидротораксом. Сходная патофизиология наблюдается при формировании панкреатического асцита. Если разрыв ГПП происходит в передней части железы, развивается панкреатикоперитонеальный свищ и панкреатогенный асцит.

Общепринятой классификации панкреатикоплевральных свищей не существует. В современной панкреатологии принято деление свищей по локализации на следующие варианты:

• левосторонние – свищевое сообщение с левой плевральной полостью формируется в 76%;
• правосторонние – встречаются в 19%;
• двусторонние (билатеральные) ⎼ формируются в 14%.

По этиологии различают постпанкреатнекротические и посттравматические свищи, по клиническому течению – осложненные и неосложненные, постоянные и рецидивирующие.

Одышка и боль в груди при панкреатикоплевральном свище

В клинике плевральных фистул, сообщающихся с ПЖ, легочные симптомы преобладают над абдоминальными, что затрудняет и задерживает постановку диагноза. Наиболее распространенной жалобой служит одышка (65%), связанная с плевральным выпотом, который нередко имеет большой объем и быстро накапливается повторно. Кашель отмечают 27%, боль в грудной клетке 23% больных.

Боль в животе беспокоит только около трети пациентов и не является специфическим симптомом панкреатикоплевральной фистулы. Абдоминальный болевой синдром не имеет определенной локализации – боль может отмечаться в эпигастрии, левом подреберье или носить опоясывающий характер, типичный для острого панкреатита.

В 20% случаев панкреатоплевральный свищ сочетается с панкреатоперитонеальным свищом и асцитом, в 4% ⎼ с панкреатоперикардиальной фистулой и перикардитом. Комбинированные свищи существенно отягощают состояние пациентов, утяжеляют прогноз. Из-за неадекватного лечения вследствие поздно установленного диагноза повышается риск возникновения тяжелых осложнений, таких как эмпиема плевры, сепсис.

Потери панкреатического секрета приводят к ферментной недостаточности, развитию синдрома мальабсорбции, белково-энергетической недостаточности, электролитных нарушений, нередко – патологии углеводного обмена.

Неспецифическая клиническая картина и физикальные данные приводят к задержке постановки диагноза панкреатикоплевральной фистулы. Для выяснения этиологии рецидивирующего плеврального выпота требуются подключение методов инструментальной визуализации и лабораторных исследований:

• Рентгеновская диагностика. Рентгенограмма грудной клетки обычно демонстрирует односторонний (чаще слева) или двусторонний плевральный выпот. В настоящее время золотым стандартом для определения локализации и объема выпота является КТ грудной клетки, однако она не позволяет судить о его этиологии. КТ органов брюшной полости выявляет изменения структуры паренхимы ПЖ при панкреатите, другие сопутствующие патологии, например, псевдокисты.
• РХПГ. Рентгеновская и магнитно-резонансная ретроградная холангиопанкреатография наиболее информативны для обнаружения панкреатикоплеврального свища. Исследования позволяют визуализировать структуру ПЖ, анатомию протоковой системы, интра- и экстрапанкреатические псевдокисты, наличие свищевого хода.
• Плевральная пункция. Значимую роль в установлении этиологии плеврального выпота играет его визуальная и лабораторная оценка. Для панкреатикоплеврального свища характерны большие объемы экссудации в плевральную полость (от 500 мл до 2 л), быстрое накопление выпота после его пункционной эвакуации, геморрагический или бурый цвет плевральной жидкости. Лабораторный анализ показывает уровень амилазы, превышающий 1000 МЕ.

Дифференциальная диагностика

Похожий характер экссудата и повышение амилазной активности в выпоте также может наблюдаться при других заболеваниях, поэтому требуется дифдиагностика со следующими патологиями:

• туберкулезом легких;
• раком легких;
• мезотелиомой плевры;
• циррозом печени;
• перфорацией пищевода;
• реактивным панкреатогенным плевритом.

Плевральный выпот на рентгенограмме грудной клетки

Единого алгоритма лечения панкреатических свищей не существует. Выбор тактики зависит от ряда факторов: состояния паренхимы и протоков поджелудочной железы, расположения свища, возраста пациента, наличия коморбидной патологии и т.д. В зависимости от этого может быть предпринято безоперационное или хирургическое лечение.

Консервативная терапия

Консервативный подход к устранению панкреатикоплевральных свищей включает несколько направлений и их различные комбинации: парентеральное питание, медикаментозную терапию, пункционно-дренирующие и эндоскопические вмешательства:

• Фармакотерапия. Ее основу составляет введение аналогов соматостатина, угнетающих экзокринную панкреатическую секрецию и помогающих купировать системную воспалительную реакцию. Осуществляется инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию, коррекцию гиповолемических и электролитных расстройств, введение питательный смесей, антибиотикотерапия.
• Плевральные пункции. Пункционное удаление выпота или торакоцентез с активной аспирацией создают условия для скорейшего закрытия фистулы на фоне медикаментозного лечения, позволяют предотвратить развитие внутриплевральной инфекции.
• Эндоскопическое стентирование. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование панкреатического протока производится под контролем ЭРХПГ. Малоинвазивное вмешательство позволяет решить несколько задач: осуществить декомпрессию протока, перекрыть место повреждения, при необходимости произвести папиллосфинктеротомию и извлечь конкременты из ГПП. Т.о., в значительном проценте случаев с помощью процедуры удается устранить факторы, поддерживающие персистенцию панкреатикоплеврального свища.

Хирургическое лечение

Переход к хирургической тактике обоснован в случае отсутствия ответа на медикаментозное и эндоскопическое лечение, непроходимости ГПП, осложненного течения панкреатикоплеврального свища. Основные группы выполняемых хирургических вмешательств:

• Дренирующие: продольная панкреатоеюностомия, цистогастростомия, цистоеюностомия;
• Резекционные: дистальная, срединная резекция ПЖ;
• Резекционно-дренирующие: операция Фрея, операция Бегера.

Успешность раннего оперативного лечения панкреатикоплевральной фистулы составляет 94%, а в сочетании с ЭРХПГ – 96-100%. Летальность при различных способах хирургического лечения колеблется в пределах 12-17%.

Согласно ретроспективным исследованиям, консервативное лечение панкреатикоплеврального свища оказывается успешным в 30-60%, частота рецидивов составляет 15%. Оперативная тактика демонстрирует эффективность свыше 90% при частоте рецидивов до 18%. В запущенных осложненных случаях высока вероятность летального исхода.

Профилактика заключается в исключении факторов риска возникновения панкреатита (злоупотребления алкоголем, погрешностей в питании, повреждений поджелудочной железы). При наличии у больных с панкреатобилиарной патологией массивного рецидивирующего плеврального выпота с высоким содержанием амилазы в плевральной жидкости следует исключить панкреатикоплевральный свищ.