Панкреатогенный плеврит

Панкреатогенный (ферментогенный) плеврит является распространенным клиническим синдромом, который осложняет заболевания поджелудочной железы. Частота панкреатогенного плеврального выпота среди плевритов воспалительной этиологии составляет 6,1%. Плевральная экссудация чаще наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста (20-55 лет), страдающих алкогольной зависимостью. Как актуальная междисциплинарная проблема панкреатогенный плеврит представляет практический интерес для торакальной хирургии и панкреатологии.

Панкреатогенный плеврит (ПП) отражает реакцию плевры на различные патологические процессы в поджелудочной железе. Это могут быть острые и хронические воспалительные заболевания, деструктивные поражения:

1. Острый панкреатит. Интерстициальный панкреатит, стерильный и инфицированный панкреонекроз являются наиболее частой причиной плевральных выпотов. При остром панкреатите ПП от обнаруживается у 1,5-37% пациентов. Легочно-плевральные осложнения чаще возникают у больных с алкогольным, алиментарным, билиарным, послеоперационным, посттравматическим панкреатитом.
2. Хронический панкреатит. Панкреатогенным плевритом осложняется 4,8-25% случаев хронического панкреатита. Накопление экссудата может быть связано как с воспалительной реакцией плевры, так и с разрывом псевдокист поджелудочной железы, образованием панкреатикоплевральной фистулы (0,4-1%), наличием абсцесса ПЖ. В основном осложнение развивается у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом.
3. Травма ПЖ. В редких случаях к развитию панкреатогенного плеврита приводит повреждение поджелудочной железы в результате тупой травмы живота, хирургического вмешательства, проведения инвазивных манипуляций (РХПГ).

Механизм развития панкреатогенного плеврита при остром (ОП) и хроническом панкреатите (ХП) неодинаков. При ОП плевральный выпот отражает реакцию плевральных листков на отек и воспаление ПЖ. Такой плеврит обычно односторонний, небольшой по объему. Выпот имеет соломенный цвет, характеризуется нормальной активностью амилазы (<100 Ед/л) и низкой концентрацией белка (<3 г/дл), рассасывается самостоятельно или после консервативного лечения.

Панкреатогенный плеврит, ассоциированный с ХП, может возникать различными путями: в результате переноса секрета по трансдиафрагмальным лимфатическим путям в субплевральное пространство, поступления из брюшной полости, вследствие прорыва содержимого псевдокисты в плевральную полость или утечки из протока поджелудочной железы через внутренний свищ.

Плевральный выпот такого рода, как правило, бывает большим, рецидивирующим, отличается геморрагическим характером, содержит высокий уровень амилазы (>1000 Ед /л), липазы и белка (>3 г/дл), что отличает его от воспалительных выпотов другой этиологии. Он быстро накапливается и невосприимчив к процедурам дренирования.

Панкреатогенный плеврит имеет преимущественно левостороннюю локализацию (65%), что объясняется контактом хвоста поджелудочной железы с левым куполом диафрагмы. Правосторонний выпот встречается в 20% случаев, двусторонний – в 15%.

Одышка при панкреатогенном плеврите

Реактивный ферментативный плеврит чаще развивается к концу первой недели острого панкреатита. При хроническом воспалении ПЖ плевральная экссудация может возникать в любое время.

Клинические проявления зависят от объема плеврального выпота, тяжести воспаления ПЖ. Зачастую в клинике панкреатогенного плеврита преобладают респираторные симптомы, а признаки панкреатита отходят на второй план. В большинстве случаев пациентов беспокоит одышка при физической нагрузке, сухой кашель в положении лежа, слабость. Отмечается тяжесть в груди, боль в грудной клетке с иррадиацией в спину и плечо.

Абдоминальные симптомы включают периодическую боль в эпигастральной области или левой половине живота. Может беспокоить потеря аппетита, тошнота, вздутие живота.

Рецидивирующий характер панкреатогенного плеврита, необходимость проведения повторных пункций и пролонгированного дренирования плевральной полости несут в себе риски инфицирования и развития эмпиемы плевры. Двусторонний массивный плевральный выпот приводит к тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности. Панкреатогенная эндогенная интоксикация может осложниться острой почечной недостаточностью. Ситуация утяжеляется при сочетании плеврита с пневмонией, ателектазами легкого, панкреатогенным асцитом, перикардитом, парапанкреатическим абсцессом.

Панкреатогенный плеврит следует заподозрить у пациентов, перенесших в недавнем прошлом эпизод острого панкреатита, оперативное лечение панкреонекроза, травму ПЖ. При уточнении анамнеза часто обнаруживается злоупотребление алкоголем, погрешности в диете. Физикальное обследование таких пациентов выявляет тахипноэ, ослабление или отсутствие дыхания на стороне выпота, болезненность в эпигастрии и левом боку.

Курацией пациентов с ферментативным плевритом занимаются врачи-гастроэнтерологи (абдоминальные хирурги) и пульмонологи. Уточнение этиологии плеврального выпота имеет решающее значение для предотвращения фатальных осложнений и проводится с помощью следующих методов:

• Лучевая диагностика. На рентгенограммах или компьютерных томограммах грудной клетки обнаруживается одно- или двусторонний плевральный выпот, который чаще носит умеренный или массивный характер. КТ брюшной полости позволяет увидеть признаки острого панкреатита (перипанкреатический отек), псевдокисты ПЖ. Эндоскопическая или МР-холангиопанкреатография необходимы для обнаружения панкреатоплевральной фистулы.
• УЗИ. Для первичного уточнения количества плеврального выпота и динамического контроля в ходе лечения выполняют УЗИ плевральных полостей. С целью оценки структуры и эхогенности паренхимы ПЖ, а также исключения панкреатогенного асцита проводят эхографию органов брюшной полости.
• Плевральная пункция. В ходе проведения плевральной пункции удается получить экссудат серозного или серозно-геморрагического характера. Уровень амилазы в плевральной жидкости, значительно превышающий норму, а также аналогичные показатели в сыворотке крови, практически всегда является патогномоничным для панкреатогенного плеврального выпота.
• Биохимия крови. Для оценки функционального состояния ПЖ и тяжести ее повреждения исследуют панкреатические ферменты в крови и моче.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится с рецидивирующим накоплением плеврального экссудата, вызванным заболеваниями, не связанными с поражением ПЖ:

• инфекциями дыхательной системы: туберкулезным, парапневмоническим, микотическим плевритом;
• опухолями: метастатическим плевритом, мезотелиомой плевры, раком легкого;
• другими системными заболеваниями: уремическим, ревматоидным плевритом;
• травмой грудной клетки;
• разрывом пищевода.

Плевральный выпот по данным КТ

Консервативная терапия

Небольшой по объему плевральный выпот реактивного характера обычно подвергается спонтанному регрессу после курса лечения острого панкреатита. Важнейшими шагами, направленными на уменьшение экзокринной секреции ПЖ и панкреатогенного выпота, являются:

• прекращение приема пищи через рот;
• назогастральная аспирация;
• назначение антисекреторных, антиферментных препаратов;
• проведение инфузионной детоксикации.

Хирургическое лечение

Если диагностируется массивный панкреатогенный плеврит, вызывающий симптомы дыхательной недостаточности, прибегают к проведению плевральной пункции или торакоцентеза с активной аспирацией жидкости.

В случаях, когда накопление экссудата в плевральной полости не прекращается, несмотря на активное консервативное и пункционное лечение, может потребоваться проведение диагностической видеоторакоскопии, в ходе которой производят разделение сращений, биопсию плевры, санацию и дренирование плевральной полости. Для подавления экссудации выполняют химический плевродез, внутриплеврально вводят синтетические аналоги соматостатина.

При выявлении поражений ПЖ (ложная киста, свищ) после купирования панкреатогенного плеврита осуществляют хирургическое лечение причинной патологии: внутреннее или наружное дренирование кисты ПЖ, продольную панкреатоеюностомию, эндоскопическое стентирование ГПП, резекцию поджелудочной железы и др.

Реактивный панкреатогенный плеврит протекает доброкачественно и часто купируется самостоятельно после проведенного лечения панкреатита. При наличии фистул и ложных кист поджелудочной железы экссудация носит упорный рецидивирующий характер и часто требует подключения хирургических методов лечения гидроторакса и панкреатита.

Основными мерами профилактики являются прекращение употребления алкоголя, соблюдение диетических рекомендаций. Пациенты, перенесшие панкреатит, должны находиться под наблюдением панкреатолога, проходить УЗИ и рентген-контроль в рекомендованные сроки.