Микобактериоз легких

Микобактериозы – это оппортунистические инфекции, возбудителями которых выступают нетуберкулезные (атипичные) микобактерии (НТМ). Протекают в виде туберкулезоподобного поражения легких, кожи, мягких тканей, лимфоузлов, суставов и костей, иногда – в диссеминированной форме. Заболеваемость микобактериозами в индустриально развитых странах составляет 1-2:100 000 и продолжает постоянно увеличиваться. Это связано как с совершенствованием диагностики, так и ростом числа пациентов с глубоким иммунодефицитом и иммуносупрессией. Микобактериозы являются мультидисциплинарной проблемой, актуальной для фтизиопульмонологии, дерматологии, хирургии.

Характеристика микроорганизма

Род Mycobacterium объединяет патогенные (возбудители лепры, туберкулезной инфекции), условно-патогенные (возбудители микобактериозов) и непатогенные микобактерии (МБ). Микобактерии ‒ палочковидные аэробные кислотоустойчивые микроорганизмы. Они делятся на быстрорастущие (образуют колонии менее чем через 7 суток) и медленнорастущие (образуют колонии через 7 и более суток при поддержании оптимальной среды и температуры).

На сегодняшний день изучено свыше 140 видов нетуберкулезных МБ с различной степенью вирулентности, из которых порядка 40-60 вызывают микобактериозы человека. Эти микроорганизмы распространены повсеместно, обнаруживаются в воде (в т. ч. водопроводной), почве, некоторые из них паразитируют в организме диких и домашних животных, птиц. Многие НТМ невосприимчивы к дезинфектантам и химиопрепаратам (в т. ч. противотуберкулезным). В эпидемиологическом отношении для человека наибольшую опасность представляют:

• M. avium complex (MAC) – вызывают микобактериоз легких (до 75%случаев), лимфадениты, диссеминированный микобактериоз;
• М. kansasii – легочный, генерализованный микобактериоз;
• M. Xenopi, M. malmoense – респираторный микобактериоз;
• M. scrofulaceum – микобактериозный лимфаденит;
• M. Abscessus, M. Chelonei, M. fortuitum – инфекции кожи и мягких тканей;
• M. ulcerans – язва Бурули;
• M. marinum – гранулема аквариума/плавательного бассейна.

Механизм заражения

Изучение путей передачи нетуберкулезных МБ продолжается. На сегодняшний день вероятными входными воротами для инфекции называют дыхательные пути, кожу, ЖКТ. Т. о., основными механизмами инфицирования являются ингаляционный, контактный, фекально-оральный.

Источниками инфицирования выступают домашние животные и птица, водные резервуары (в т. ч., естественные водоемы, системы водоснабжения, бассейны), контаминированная почва. Возможно внутрибольничное распространение инфекции при использовании дыхательной, наркозной, диализной аппаратуры, внутривенных катетеров, инструментария, инфицированных трансплантатов. Считается, что заражение здорового человека от больного маловероятно, однако есть сведения, что передача инфекции от человека к человеку актуальна для ВИЧ-инфицированных, больных муковисцидозом.

Группы риска

Микобактериозы в основном поражают лиц с нарушениями локального и общего иммунитета. Респираторная микобактериальная инфекция развивается преимущественно у лиц, имеющих фоновые заболевания, работающих на вредных производствах, занятых уходом за сельскохозяйственными животными, старше 50 лет. К наиболее уязвимым категориям по развитию микобактериоза легких относятся пациенты со следующими сопутствующими патологиями:

• ВИЧ-инфекцией:
• лекарственной иммуносупрессией, вызванной приемом цитостатиков, ГКС, моноклональных антител к ФНО-альфа: пациенты с онкологическими, аутоиммунными заболеваниями, реципиенты органов и гемопоэтических стволовых клеток;
• дисфагией;
• бронхолегочными заболеваниями: ХОБЛ, астмой, пневмокониозами, саркоидозом, БЭБ, туберкулезом, муковисцидозом;
• общесоматической патологией: диабетом, ГЭРБ, кардиальными пороками;
• нарушением выработки эндогенного интерферона-гамма, IL-12, дефицитом витамина D.

Вакцинация детей БЦЖ, напротив, оказывает протективнй эффект в отношении НТМ, приводит к сокращению заболеваемости микобактериозным лимфаденитом.

В развитии легочного микобактериоза ведущая роль принадлежит аэрогенному механизму инфицирования, а также реактивации дремлющей инфекции. При попадании НМБ в респираторный тракт у здорового человека включаются клеточные и гуморальные механизмы защиты ‒ фагоцитоз, выработка провоспалительных цитокинов (IFNγ, ИЛ-12, ФНО-α), синтез моноцитов и CD4-лимфоцитов ‒ благодаря которым не происходит элиминация возбудителя.

У лиц с дефицитом/дефектами иммунной системы НТМ беспрепятственно размножаются в респираторном тракте, оседают в респираторных бронхиолах и альвеолах, где формируется первичный патологический очаг легочного микобактериоза. Оттуда НТМ проникают в лимфатическое русло регионарные лимфоузлы, вызывая явления лимфаденита.

На следующем этапе происходит гематогенная диссеминация инфекции в легких с выраженной воспалительной реакцией, образованием эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем, явлениями эндобронхита и васкулита. При иммунодефиците развивается бактериемия, происходит генерализация микобактериозной инфекции.

Микобактериоз легких

Клиническая классификация легочных микобактериозов не разработана. По этиологическому принципу различают микобактериозы при ВИЧ, иммуносупрессии, нарушениях глотания. В зависимости от преобладающих рентгенологических изменений в клинической пульмонологии описаны следующие формы:

• Полостная (кавитарная). Чаще встречается у пожилых мужчин с ХНЗЛ. В легких определяются полости распада, напоминающие таковые при туберкулезе.
• Бронхоэктатическая. Чаще выявляется у женщин пожилого возраста без сопутствующей легочной патологии. Отличается наличием бронхо- и бронхиолоэктазов.
• Очаговая. Характеризуется наличием солитарных или множественных очагов в отсутствие клинических симптомов.

Рецидив микобактериоза легких диагностируется при реактивации эндогенной инфекции и обнаружении того же вида микобактерий, реинфекция ‒ в случае отсутствия бактериовыделения в течение предшествующих 10-12 месяцев и последующем типировании нового штамма НТМ.

Симптоматика микобактериозов разнообразна и неспецифична. Легочная форма у большинства пациентов напоминает вялотекущую хроническую инфекцию дыхательных путей. Начало заболевания чаще постепенное (продромальный период может занимать от 1 мес. до 2-х лет), реже – острое, иногда микобактериозы протекают бессимптомно.

Клиническая картина складывается из респираторного и интоксикационного синдромов. Наиболее частыми жалобами пациентов являются длительный малопродуктивный кашель со скудным количеством мокроты, эпизодическое кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка. Синдром интоксикации включает потерю веса, субфебрильную лихорадку, профузные ночные поты, сердцебиение, астению.

Отмечается увеличение над- и подключиных лимфоузлов. Нередко на клинику микобактериозов наслаиваются проявления сопутствующих легочных заболеваний. Для МАС‐инфекции характерны жалобы на боли в животе, диарею.

Поражение органов дыхания НМБ нередко осложняется присоединением грибковой инфекции (легочный аспергиллез), туберкулеза, внутрибольничной пневмонии. На фоне иммунодефицитов течение микобактериоза может приобретать генерализованный характер. Внелегочные поражения обнаруживаются в селезенке, печени, кишечнике, костном мозге, ЦНС. Характерно вовлечение лимфоузлов (внутригрудных, мезентериальных, забрюшинных) с развитием гнойных лимфаденитов, внутрибрюшных и ретроперитонеальных абсцессов. Часты инфекции кожи, абсцессы мягких тканей, гнойные артриты, остеомиелиты.

Диагностика микобактериозов сопряжена со значительными трудностями, обусловленными их клиническим, рентгенологическим и морфологическим сходством с туберкулезом легких. Ведущая роль в проведении диагностических мероприятий и интерпретации полученных результатов принадлежит врачу-пульмонологу, фтизиатру. Для верификации микобактериозов проводится:

• Рентгеновская диагностика. При рентгене или КТ легких обычно визуализируются двусторонние полости распада, инфильтративные очаги или бронхоэктазы (иногда отмечаются сочетанные изменения). Из сопутствующих изменений встречаются деформация легочного рисунка, увеличение ВГЛУ, кальцинаты, буллезная эмфизема и др.
• Культуральное исследование. Производится 3-хкратный посев мокроты на питательные среды, при невозможности получения мокроты осуществляется исследование бронхиальных смывов. Этиологический диагноз считается подтвержденным при однократном положительном результате посева лаважной жидкости или двукратном положительном посеве мокроты. Для подбора схемы лечения также важно определение лекарственной чувствительности и видовая идентификация НМБ, которая проводится с помощью ПЦР.
• Биопсия. В зависимости от клинической ситуации забор тканевых образцов производится в ходе бронхоскопии, биопсии лимфоузлов, диагностической медиастиноскопии или торакоскопии. В пользу микобактериоза легких указывает наличие гранулематозного воспаления или кислотоустойчивых НМБ.
• Туберкулиновые пробы. Роль пробы Манту в диагностике микобактериоза легких остается спорной. Однако ее отрицательный результат с высокой долей вероятности позволяет исключить туберкулезную инфекцию.
• Гематологические исследования. У пациентов с верифицированными микобактериозами необходимо определение ВИЧ-статуса, состояния клеточного (Т-лимфоциты, В-лимфоциты) и гуморального (иммуноглобулины классов A, G, M) иммунитета. Для оценки активности воспалительного процесса исследуют ОАК с лейкоцитарной формулой и СОЭ, острофазовые маркеры.

Рентген легких при микобактериозе

Этиотропная терапия

Определение показаний к назначению антибиотикотерапии является еще одним спорным вопросом в изучении микобактериозов. Считается, что при бессимптомном течении лечение необязательно, т. к. НМБ являются условными патогенами. По мнению ряда ученых, к этому вопросу необходимо подходить индивидуально, учитывая возраст, сопутствующие заболевания пациента, рентгенологическую картину.

При назначении антибиотикотерапии выбор делается в пользу многокомпонентных схем, парентерального введения препаратов, длительных курсов. Выбор антибиотика производится с учетом вида возбудителя:

• при МАС-инфекции: макролиды, противотуберкулезные средства, аминогликозиды;
• при M.kansasii: противотуберкулезные антибиотики, макролиды, сульфаниламиды, аминогликозиды, фторхинолоны;
• при M.xenopi: ансамицины, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды;
• при M. fortuitum: фторхинолоны, сульфаниламиды, макролиды, аминогликозиды, цефалоспорины;
• при M. fortuitum, M. abscessus: тетрациклины, карбапенемы и т.д.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Рекомендуется прекращение курения, полноценное питание. Патогенетическое лечение подразумевает назначение бронходилататоров (внутрь, ингаляции, небулайзерная терапия), мукоактивных, иммунотропных препаратов. При неудовлетворительной дренажной функции бронхиального дерева показано проведение санационных бронхоскопий.

Для уменьшения воспалительного процесса могут быть показаны НПВС, глюкокортикоиды, витамины, антиагреганты, антиоксиданты. Из немедикаментозных мер полезны занятия дыхательной гимнастикой, перкуторный массаж, оксигенотерапия, физиотерапевтические процедуры.

Хирургическое лечение

При невозможности радикальной санации дыхательных путей, наличии стойких морфологических изменений в легких ставится вопрос о хирургических методах лечения микобактериоза. Объем резекции легких может быть вариабельным: от клиновидного иссечения, сегмент- и лобэктомии до пневмонэктомии и плевропневмонэктомии. Обязательно проведение дооперационной и послеоперационной противомикробной химиотерапии. После завершения лечения рекомендован микробиологический и рентгенологический контроль в течение года.

Микобактериозы относятся к потенциально летальным заболеваниям, особенно для иммунокомпрометированных пациентов. Смертность в этой группе составляет 14%. Лечение проводится длительными курсами (от 12 до 24 мес.), осложняется лекарственной устойчивостью микобактерий, трудностями подбора рациональной схемы антибиотикотерапии. Часто требуется комбинация консервативной и хирургической тактики.

У ряда пролеченных пациентов в течение последующих 5 лет отмечаются рецидивы микобактериоза, поэтому такие больные нуждаются в длительном, иногда пожизненном диспансерном наблюдении. Поскольку заболевание чаще всего возникает у пациентов с иммунодефицитами и сопутствующими патологиями дыхательной системы, необходимо заботиться о профилактике данных патологий. Необходимо проведение противоэпидемических мероприятий в ЛПУ, контроль за состоянием здоровья работников вредных производств.