Сенильное легкое (Старческая эмфизема)

Под «старческим» или «сенильным» легким понимают совокупность возрастных инволютивных изменений, происходящих в легочной ткани и других структурах, участвующих в газообмене. Иногда для обозначения подобных изменений используют термин «старческая эмфизема». Распространенность легочных заболеваний, таких как легочный фиброз, ХОБЛ, пневмония, хронический бронхит, резко увеличивается с возрастом. Эти патологии являются третьей ведущей причиной смерти людей в возрасте 65 лет и старше. Понимание того, как старение влияет на состояние легких, является важной областью исследований в современной пульмонологии и гериатрии.

Старение является основной причиной инволюции и дегенеративных изменений органов. С годами происходит естественное снижение функции легких: уменьшается ЖЕЛ, ухудшается легочная вентиляция и способность к самоочищению дыхательных путей, повышается ригидность грудной клетки. Все это сопровождается различными морфофункциональными изменениями органов грудной полости, характерными для пожилого возраста.

Факторы риска

С увеличением возраста пациента возрастает влияние различных внутренних и внешних факторов, включая:

• Курение. Воздействие сигаретного дыма является ведущей причиной ХОБЛ и эмфиземы, поскольку токсические вещества, содержащиеся в табаке, со временем повреждают легкие и дыхательные пути.
• Загрязнение воздуха. Присутствие в атмосферном воздухе таких загрязняющих веществ, как твердые пылевые частицы, диоксид серы, диоксид азота, озон и др., оказывает вредное воздействие на респираторную систему, снижает клеточный иммунитет, повышает восприимчивость к вирусам гриппа и SARS-CoV-2.
• Наследственность. Определенные генетические заболевания, такие как дефицит альфа-1 антитрипсина, могут увеличивать риск развития сенильной эмфиземы легких.
• Применение ЛС. Пожилые люди находятся в группе повышенного риска формирования легочного фиброза, вызванного лекарственной пневмотоксичностью. Фиброзные изменения могут возникнуть при применении цитостатиков (метотрексат, циклофосфамид, миелосан, блеомицин,), нитрофурановых антибиотиков (фурадонин), ганглиоблокаторов.

С возрастом в респираторной системе происходит множество морфологических изменений, которые отражаются на функции дыхания в целом. Старение связано со снижением силы дыхательных мышц и увеличением ригидности грудной стенки. Ослабление дыхательной мускулатуры может привести к неспособности осуществлять вентиляцию легких в условиях возрастающих нагрузок. Кроме этого, доказано, что на клеточном уровне мышцы пожилых людей имеют меньше митохондриальных запасов АТФ, необходимых для поддержания внезапного увеличения метаболических потребностей.

Морфологические изменения в сенильном легком характеризуются расширением альвеол и альвеолярных протоков, утолщением базальной мембраны. Это приводит к повышению податливости легких, снижению способности к диффузии кислорода, коллапсу дыхательных путей, задержке газа в легких и снижению скорости выдоха. Следствием этих процессов становится хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). При старении также уменьшается площадь альвеолярной поверхности и плотность капилляров, что влияет на вентиляционную функцию легких, приводит к снижение парциального давления кислорода (PaO2) в артериях у пожилых людей. В сенильных легких наблюдается сниженная реакция на гипоксемию и гиперкапнию.

Старение вызывает изменения в структуре и функции эпителиальных, эндотелиальных и иммунных клеток дыхательных путей. Альвеолярный эпителий утрачивает свою пролиферативную способность, демонстрирует повышенный апоптоз и сниженную метаболическую активность. Снижается синтез NO эндотелием, что приводит к нарушению вазодилатации, повышает риски воспаления и тромбоза. Альвеолярные макрофаги, имеющие решающее значение для врожденного иммунитета, с возрастом демонстрируют измененную секрецию цитокинов и сниженную способность к фагоцитозу, что приводит к замедлению иммунных реакций и повышенной восприимчивости к инфекциям.

Из-за анатомических изменений и слабости мускулатуры у пожилых людей снижается сила кашля, что препятствуют эффективному очищению дыхательных путей от скопившегося секрета. Кроме этого, ввиду дисфункции ресничек мерцательного эпителия снижается мукоцилиарный транспорт, способствующий удалению патогенных частиц. В совокупности с увеличением вязкости трахеобронхиальной слизи это способствует развитию рецидивирующих воспалительных процессов в сенильных легких.

Инволютивные изменения легких у пожилых

Физиологическое старение связано с различными изменениями в дыхательных путях, приводящими к снижению легочной функции, ремоделированию легких и повышенной восприимчивости к легочным заболеваниям: ХОБЛ, легочному фиброзу, пневмонии, бронхиальной астме, раку легких.

ХОБЛ

Примерно у 20% всех госпитализированных пациентов в возрасте 75 лет и старше имеется ХОБЛ, что подчеркивает возраст-зависимый характер заболевания. Хроническая обструктивная болезнь характеризуется необратимым нарушением функции легких, сопровождается кашлем и одышкой при физической нагрузке. В периоды обострений увеличивается количество мокроты, бронхиальный секрет становится гнойным.

Идиопатический легочный фиброз

ИЛФ – прогрессирующее интерстициальное заболевание легких, развитие которого связывают с дисфункцией (в том числе, сенильной) альвеолярного эпителия, что приводит к аномальной пролиферации фибробластов. Патология характеризуется прогрессирующей одышкой, непродуктивным кашлем, мелкопузырчатыми хрипами, болью в груди. Нередко происходит деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек». В исходе ИЛФ формируется кистозная дегенерация легочной ткани («сотовое легкое»).

Пневмония

У пожилых людей легочное воспаление может вызываться всеми известными патогенами (бактериями, вирусами, грибками, паразитами). Распространенными возбудителями внебольничной пневмонии в старческом возрасте являются пневмококки (крупозная пневмония), вирусы гриппа, коронавирусы (интерстициальная пневмония). Основные симптомы пневмонии у пожилых включают продуктивный кашель, фебрильную лихорадку, одышку, боль в грудной клетке.

Бронхиальная астма

В основе развития БА лежит гиперреактивность и обструкция дыхательных путей. Заболевание протекает с приступами бронхоспазма, свистящего дыхания, удушья, кашля. Несмотря на то, что бронхиальная астма встречается во всех возрастных группах, контингент старческого возраста чаще сталкивается с обострениями, которые имеют более тяжелое течение и последствия.

Прогрессирующее течение ХОБЛ напрямую связано с увеличением риска развития дыхательной недостаточности, снижением качества жизни. Сосудистые изменения в сенильной легочной ткани приводят к развитию легочной гипертензии и легочного сердца. На фоне тяжелой инфекции, травмы или хирургического вмешательства у пожилых чаще развивается тяжелая форма повреждения легких – острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Инфекции дыхательных путей служат наиболее частым источником системной воспалительной реакции (сепсиса и септического шока) у пожилых людей. Частота обнаружения злокачественных опухолей в сенильных легких выше, чем у людей молодого и среднего возраста.

Возрастные физиологические изменения выявляются с помощью инструментальной визуализации у всех пожилых людей. Настороженность врачей-пульмонологов должны вызывать жалобы (постоянный кашель, одышка) и объективные данные, указывающие на развитие в сенильных легких возраст-зависимых заболеваний:

• Рентген легких. При рутинной рентгенографии грудной клетки зачастую выявляются типичные признаки прогрессирующей эмфиземы легких: уплощение диафрагмы, расширение загрудинного и ретрокардиального пространства, повышенная воздушность легких.
• КТ ОГК. Характерными КТ-признаками сенильных легких служат повышенная прозрачность, обеднение легочного рисунка. В зависимости от легочной патологии на компьютерных томограммах могут определяться бронхоэктазы, участки матового стекла, мозаичный легочный рисунок, узловые образования и т.д. При необходимости дополнительной диагностики выполняется КТ-ангиопульмонография, МРТ легких.
• Спирометрия. При проведении тестов функциональной диагностики выявляется уменьшение ЖЕЛ, дыхательного объема резервного объема вдоха и выдоха по сравнению с молодыми людьми. При этом функциональная остаточная емкость - объем газа, остающегося после спокойного выдоха, - в сенильных легких увеличивается.

Консультация пульмонолога

Сами по себе стареющие легкие не являются патологией и не требуют лечения. Терапия необходима только в случае развития патологических процессов, ухудшающих качество жизни. Лечение заболеваний, развившихся в сенильных легких, проводится согласно клиническим протоколам.

Для замедления прогрессирования ХОБЛ используется медикаментозная терапия (бронходилататоры, глюкокортикостероиды), курсы физической реабилитации (ЛФК, дыхательные упражнения, спелеотерапия). В случае необходимости проводится оксигенотерапия. При ИЛФ назначаются муколитики, антифибротические лекарственные препараты. Трансплантация легких в пожилом возрасте малоперспективна.

Бактериальную пневмонию лечат с помощью антибиотиков, инфузионной терапии, лекарственных ингаляций. Пожилые пациенты с пневмонией часто нуждаются в респираторной поддержке. Для контроля бронхиальной астмы используют ингаляционные глюкокортикоиды, бронхолитики, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, моноклональные антитела к IgE и к рецепторам ИЛ-5.

Инволютивные структурно-функциональные изменения в легких являются неотъемлемой частью старения. Однако эти изменения могут являться фоном для ремоделирования сенильных легких, развития в них инфекционных и других патологических процессов.

Для их профилактики в старшем возрасте необходимо поддерживать достаточный уровень физической активности, следить за гигиеной полости рта, в том числе гигиеной зубных протезов, избегать декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Пожилым людям рекомендуется прохождение ежегодной диспансеризации, профилактическая вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.