Разрыв трахеи

Разрыв трахеи – редкое, но потенциально опасное осложнение, приводящие к грубому расстройству газообмена. Точные эпидемиологические данные о распространенности патологии в популяции отсутствуют. Известно, что разрывом трахеи осложняется примерно 3-6% травм шеи, 1-2% повреждений грудной клетки и 0,005% случаев эндотрахеальной интубации. Патология чаще встречается у женщин и пациентов старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей. Острый разрыв трахеи является потенциально летальным состоянием, поэтому своевременная диагностика крайне важна для повышения выживаемости пациентов.

Этиология разрыва трахеобронхиального дерева может быть связана с торакальной травмой, проведением медицинских манипуляций. Реже встречаются самопроизвольные разрывы трахеи, возникающие при отсутствии внешних воздействий:

1. Травмы. Чаще всего данное состояние наблюдается после проникающей или тупой травмы шеи и грудной клетки. Более половины тупых травм обусловлены дорожно-транспортными происшествиями. Прямые повреждения могут быть вызваны сдавлением ремнем безопасности, ударом о рулевое колесо или приборную панель. Проникающие травмы обычно связаны с огнестрельными и колото-резаными ранениями.
2. Медицинские манипуляции. В большинстве случаев ятрогенные разрывы происходят по причине нарушения техники интубации трахеи: неоднократных попыток интубации, использования эндотрахеальной трубки неподходящего размера, чрезмерного растяжения манжеты, прямого ранения трахеальной стенки стилетом или наконечником трубки. Также разрыв трахеи возможен при выполнении лечебно-диагностических процедур (трахеобронхоскопия, бужирование трахеи, трахеостомия, тиреоидэктомии, операций на пищеводе, сердце). Риск травмирования повышается в условия экстренного проведения выше перечисленных вмешательств.
3. Самопроизвольные. К спонтанным разрывам трахеи относят случаи, вызванные использованием ларингеальной маски, сильным кашлем, рвотой. Такие наблюдения встречаются крайне редко.

Факторы риска

Кроме непосредственного механического воздействия, важную роль в разрыве стенки ТБД играют анатомические и индивидуальные факторы. К обстоятельствам, снижающим жесткость трахеи, относят:

• женский пол;
• возраст старше 65 лет;
• низкий рост пациента (ниже 160 см);
• ингаляционная терапия глюкокортикостероидами;
• заболевания дыхательных путей: ХОБЛ, дивертикулы трахеи, трахеобронхомегалия, трахеомаляция, трахеит;
• лучевая терапия.

Разрывы трахеи различаются в зависимости от этиологии, локализации, протяженности, механизма повреждения. При тупой торакальной травме, как правило, повреждается нижняя треть трахеи. Возможен полный отрыв трахеи от гортани. Разрыв стенки трахеи в этом случае происходит в результате ушиба, напряжения сдвига или ударной волны. Внезапное повышение давления в дыхательных путях в результате компрессионной травмы при закрытой голосовой щели приводит к разрыву трахеи, если давление превышает эластичность ткани.

Постинтубационные повреждения обычно носят линейный характер, затрагивая перепончатую часть внутригрудного сегмента трахеи. Повреждения, вызванные ножевым ранением, почти всегда локализуются в шейном отделе трахеи. Огнестрельные ранения могут повредить трахею или бронхи в любом месте контакта. Такие травмы крайне опасны, т. к. практически всегда связаны с нарушением целостности сосудов или пищевода.

Спонтанные разрывы обусловлены резким повышением давления воздуха в верхних отделах дыхательных путей, стенки которых обычно патологически изменены в результате сопутствующих заболеваний. Разрывы трахеи чаще всего локализуются в мембранозной (задней) части, как наиболее слабом месте органа.

Уровни разрыва трахеи

С учетом причин возникновения разрывы трахеи делятся на травматические, ятрогенные (постинтубационные, послеоперационные) и спонтанные. В зависимости от локализации выделяют повреждения шейной или грудной части. По направлению разрывы могут быть продольными, поперечными и циркулярными, по форме – линейными и звездчатыми.

Для выбора тактики лечения в торакальной хирургии принято различать 4 уровня повреждения трахеи:

I. Неглубоки разрыв, затрагивающий слизистую оболочку или подслизистый слой.

II. Трансмуральный разрыв с подкожной эмфиземой или пневмомедиастинумом.

III. Делится на два подуровня:

• IIIА - полный разрыв трахеи с пролабированием тканей пищевода или средостения;
• IIIB - все вышеперечисленные признаки, а также повреждение пищевода или медиастинит.

IV. Обширный дефект тканей или перелом хрящевых полуколец трахеи.

При 1-м уровне разрыва трахеи лечение может быть консервативным, при 2-м уровне – консервативным или хирургическим. Уровни 3А и 3В и выше являются абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству.

Клинические проявления повреждения трахеи обычно возникают во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде (до 72 часов после экстубации), реже - спустя несколько суток. Наиболее частым и характерным признаком разрыва трахеи является подкожная эмфизема, возникающая в 35-85% случаев. Эмфизема быстро распространяется на шею, лицо, верхнюю половину туловища. При небольшом разрыве слизистой оболочки подкожная эмфизема появляется отсроченно, нарастает медленно.

Другим частым симптомом служит пневмоторакс (20-50%). У больных отмечается затрудненное свистящее дыхание, цианоз, охриплость голоса или афония. Нередко разрыв трахеи сопровождается кровохарканьем. У пациентов с проникающим ранением шеи определяется выделение воздуха из раны.

Разрывы трахеи, полученные в результате травм, сопряжены с высоким уровнем смертности: около 80% пациентов с травмами ТБД погибают на месте происшествия или по дороге в больницу. Ситуация усугубляется при наличии комбинированных повреждений (ЧМТ, травм живота). У выживших пациентов на фоне разрыва трахеи может развиться коллапс легкого и тяжелая дыхательная недостаточность. В отдаленном периоде причинами летального исхода также могут послужить сепсис и полиорганная недостаточность.

Наиболее частыми осложнениями ятрогенных повреждений трахеи являются медиастинит и трахеопищеводный свищ. Нераспознанные частичные разрывы, зажившие самостоятельно, могут вызвать последующий стеноз трахеи, стридор, рецидивирующие инфекции.

Подозрение на разрыв трахеи основывается на клинических данных (внезапное появление подкожной эмфиземы верхней части туловища после затрудненной интубации или сильного кашля). Диагноз подтверждается с помощью инструментального обследования. Оценка состояния больных проводится анестезиологом-реаниматологом и торакальным хирургом:

• Лучевая диагностика. На рентгенограммах и МСКТ грудной клетки определяется эмфизема мягких тканей, пневмомедиастинум, пневмоторакс и/или пневмоперикард. Компьютерная томография позволяет напрямую визуализировать дефект трахеи в 70% случаев.
• Трахеобронхоскопия. Прямой осмотр трахеобронхиального дерева дает возможность определить локализацию и степень разрыва, что крайне важно для выбора варианта лечения. Однако визуализация ТБД может быть затруднена при наличии кровотечения, в этом случае волоконно-оптическая эндоскопия может быть заменена виртуальной трахеобронхоскопией.

Дифференциальная диагностика

У пациентов с пневмомедиастинумом, подкожной эмфиземой и пневмотораксом необходимо исключить другие причины данных состояний:

• повреждения гортани;
• перфорацию пищевода;
• разрыв легкого;
• баротравму;
• перелом ребер и др.

КТ органов грудной клетки. Разрыв трахеи (стрелка)

Хирургическая тактика

Хирургическое вмешательство показано всем пациентам с трансмуральным разрывом трахеи, размером дефекта более 2 см, пролабированием пищевода в просвет трахеи, а также нарастающими симптомами ДН. При разрывах шейного отдела трахеи используют трансцервикальный доступ, при повреждениях грудного отдела производят торакотомию в 4-м межреберье, реже – срединную стернотомию. После обнаружения дефекта выполняют ушивание разрыва с дополнительным укреплением линии швов лоскутом плевры, межреберной мышцы, ксеноперикардом, фибриновым клеем.

После операции рекомендуется ранняя экстубация во избежание рисков, связанных с эндотрахеальной трубкой и ИВЛ. К числу послеоперационных осложнений относятся медиастинит, несостоятельность швов, стеноз трахеи.

Консервативная терапия

При небольших рваных разрывах (<1 см) у стабильных пациентов (с отсутствием респираторного дистресса, прогрессирующего пневмомедиастинума, сопутствующего повреждения пищевода), а также у пациентов с крайне высоким операционным риском методом выбора может служить консервативная тактика. Она включает следующие мероприятия в различных комбинациях:

• лекарственная терапия: антибиотики широкого спектра действия, муколитики, противокашлевые средства;
• санация ТБД: трахеальная аспирация, физиотерапия на область грудной клетки;
• интубация с манжетой, наложенной дистальнее разрыва, ИВЛ с пониженным давлением;
• декомпрессионная трахеостомия;
• ЭКМО (при невозможности ИВЛ);
• дренирование плевральной полости при пневмотораксе.

Исход разрыва трахеи зависит от ряда факторов: характера и тяжести травмы, времени обнаружения, наличия сопутствующих повреждений, способа лечения. Общие зарегистрированные показатели смертности при трахеобронхиальных разрывах варьируются от 6% до 42%. Несвоевременная диагностика, инфекции средостения и неправильный выбор лечебной тактики значительно влияют на выживаемость. Пациенты, перенесшие разрыва трахеи, нуждаются в тщательном наблюдении в течение длительного периода для выявления позднего стеноза.

Профилактика повреждений трахеи заключается в предупреждении дорожно-транспортного и бытового травматизма, а также врачебных ошибок при проведении эндотрахеальных процедур. Важно своевременно лечить заболевания ТБД для предупреждения спонтанных разрывов трахеи.