Ложный паротит Герценберга (Лимфогенный паротит)

Острый серозный лимфаденит околоушной локализации (лимфогенный паротит) впервые был описан врачом Р. Герценбергом в 1926 г. Впоследствии заболевание стало называться его именем ‒ псевдопаротит Герценберга. Чаще поражает лиц пожилого и старческого возраста. Ложный паротит диагностируется у 0,25 % пациентов, получающих стационарное лечение в отделениях стоматологии и ЧЛХ. В амбулаторной практике ошибочный первичный диагноз выставляется более чем в 60% случаев псевдопаротита Герценберга, ввиду чего истинная распространенность патологии считается недооцененной.

Ложный паротит Герценберга имеет инфекционную природу. Заболевание, как правило, возникает после перенесенного ОРЗ или инфекционно-воспалительного процесса челюстно-лицевой локализации. Предрасполагающим фактором выступает снижение иммунитета. В зависимости от расположения первичного источника инфекции выделяют следующие группы причин псевдопаротита:

• Ринофарингеальные. Распространение инфекции на интрапаротидные лимфатические узлы возможно из зева или носоглотки при простудных заболеваниях: ОРВИ, гриппе, фарингите, ангине.
• Одонтогенные. В ряде случаев ложный паротит Герценберга становится следствием острой или хронической (в стадии обострения) одонтогенной инфекции нижней челюсти. Чаще всего причинами выступают перикоронарит, генерализованный пародонтит, гнойный периостит или остеомиелит в области 37-38 или 47-48 зубов.
• Инфекции кожи. Реже причиной псевдопаротита Герценберга могут послужить воспалительные процессы в области головы (гнойные раны, фурункулы), а также глазные инфекции (конъюнктивит, гордеолум).

При ложном паротите Герценберга поражаются поверхностные и глубокие лимфоузлы, расположенные под капсулой ‒ околоушно-жевательной фасцией околоушной слюнной железы (ОУСЖ). Всего в толще и по периферии ОУСЖ расположено от 6 до 13 лимфатических узлов. В них происходит лимфоотток из области зева, корня языка, периапикальных тканей, миндалин, носоглотки. Поэтому при воспалении данных структур инфекция легко распространяется по лимфатическим путям на внутрижелезистые лимфатические узлы.

Воспалительный процесс обычно имеет асимметричную локализацию, возникает на стороне первичного инфекционного очага. Протоки и паренхима ОУСЖ, как правило, остаются интактными. При псевдопаротите Герценберга в интракапсулярных лимфоузлах развивается серозное или гнойное воспаление (гнойный лимфаденит).

В отдельные лимфоузлы ОУСЖ в норме прорастает ацинарная ткань, которая сообщается с протоковой системой железы. Эта морфологическая особенность создает условия для перехода воспаления с инфицированных интрапаротидных лимфоузлов на околоушную железу с развитием паротита.

Ложный паротит Герценберга

Ранее ложный паротит Герценберга рассматривали как вариант воспаления слюнной железы – сиалоаденита. Однако в современной хирургической стоматологии на основании особенностей патогенеза и морфологии заболевание включено в классификацию лимфаденитов.

По характеру воспаления лимфоузлов ОУСЖ различают следующие формы лимфогенного паротита:

• серозная – начальная фаза воспаления, протекающая с формированием инфильтрата, выделением небольшого количества прозрачного секрета;
• гнойная – характеризуется абсцедированием лимфоузла, вскрытием гнойника в просвет протока околоушной СЖ;
• периаденит – распространение воспаления на паренхиму ОУСЖ, подкожную клетчатку, кожу.

Начало ложного паротита острое или подострое. На стороне поражения в области околоушной железы появляется уплотнение и припухлость, которые нарастают в течение 3-15 дней. Прикосновение и пальпация данного участка болезненны. Кожные покровы над инфильтратом напряжены и гиперемированы, горячие на ощупь. Может отмечаться незначительное уменьшение слюноотделения, слюна становится слегка мутной и вязкой.

Общая температура тела повышается до 37,5–38°С, однако общее самочувствие при легкой форме заболевания обычно не нарушается. Стихание воспаления и рассасывание инфильтрата происходит медленно, функция ОУСЖ в дальнейшем не нарушается.

Ложный паротит Герценберга средней тяжести сопровождается фебрильной лихорадкой, выраженным отеком околоушной области, асимметрией лица. Боли носят постоянный, пульсирующий характер. Кожа над зоной воспаления резко гиперемирована, спаяна с инфильтратом. При абсцедировании может произойти самопроизвольное вскрытие гнойника в стенонов проток с выделением гноя через устье железы. После оттока гноя начинается медленное обратное развитие инфильтрата, которое занимает несколько недель и даже месяцев. В области ОУСЖ долгое время сохраняется плотный безболезненный узел. Функция околоушной железы практически полностью восстанавливается.

При тяжелой форме ложного паротита Герценберга признаки воспаления быстро нарастают. Местные проявления и интоксикационный синдром резко выражены. Как правило, в области пораженной ОУСЖ формируется абсцесс или околочелюстная флегмона.

Гнойно-некротические осложнения ложного паротита Герценберга в исходе могут привести к формированию свищей слюнной железы. В отдаленном периоде на месте абсцедирования происходит рубцевание протоков, формируются кисты. Частичная атрофия паренхимы железы сопровождается снижением образования слюны и слюноотделения. После хирургического вскрытия гнойников на коже лица остаются видимые рубцы, требующие в дальнейшем проведения косметических процедур и операций.

При постановке диагноза ложного паротита Герценберга учитывают комплекс клинических, инструментальных и лабораторных данных. К диагностике привлекаются стоматологи-хирурги и челюстно-лицевые хирурги, специализирующиеся на лечении патологии слюнных желез. Необходимые диагностические исследования включают:

• УЗИ слюнных желез. В остром периоде псевдопаротита по данным сонографии в толще ОУСЖ определяются увеличенные лимфоузлы. После купирования воспаления могут обнаруживаться кистозные полости.
• Сиалография. Рентгенологическая картина при ложном паротите Герценберга обычно не изменена. Иногда на сиалограмме обнаруживается дефект накопления контраста в зоне пораженного лимфоузла.
• Цитологическое исследование слюны. В секрете ОУСЖ определяются признаки острого воспаления (лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги, плазматические клетки, гистиоциты), большое количество слущенных эпителиальных клеток.

Дифференциальная диагностика

На основании данных клинических и инструментальных исследований ложный паротит Герценберга дифференцируют от других заболеваний, протекающих с вовлечением околоушных СЖ или лимфоузлов околоушной области:

• эпидемического паротита;
• неспецифического гнойного паротита;
• острого сиалоаденита и сиалодохита;
• сиалолитиаза;
• инфекционного мононуклеоза;
• абсцесса и флегмоны околоушной области.

УЗИ слюнных желез

Для купирования псевдопаротита необходимо устранить причину, вызвавшую воспаление около- и интрапаротидных лимфатических узлов. Также назначается этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия, по показаниям осуществляется хирургическое вмешательство. Этапы лечения:

• Устранение этиофактора. При одонтогенных причинах ложного паротита Герценберга производится удаление зуба мудрости, иссечение капюшона при перикоронарите, периостотомия и т.д. Если источником инфекции выступают ЛОР-органы, показана санация носоглотки (промывание миндалин, инстилляции, смазывание глотки). При инфекциях кожи и слизистых может потребоваться вскрытие фурункулов на лице, удаление ячменя, закапывание глазных капель.
• Этиотропная терапия. При бактериальной инфекции проводят системную антибиотикотерапию, вводят противомикробные препараты в проток ОУСЖ. Хороший терапевтический эффект дают новокаиновые блокады с антибиотиками.
• Симптоматическая терапия. Включает прием НПВС и жаропонижающих средств, полоскание полости рта антисептическими растворами.
• Физиотерапия. В стадии серозного воспаления используют сухое тепло, УВЧ, флюктуоризацию, компрессы с димексидом. После вскрытия абсцесса для рассасывания инфильтрата назначают ультрафонофорез с гидрокортизоном, электрофорез, лазеротерапию.
• Хирургическое лечение. При развитии гнойного лимфаденита производят вскрытие и дренирование абсцесса. Осуществляют промывание гнойной раны, перевязки. Для профилактики образования слюнных свищей после очищения раны производят ее ушивание.

При условии устранения первопричины и своевременно начатой терапии ложный паротит Герценберга заканчивается клиническим выздоровлением. Функция ОУСЖ в дальнейшем полностью восстанавливается. Последствием осложненного течения псевдопаротита (абсцедирования, развитии периаденита) может стать рубцовая деформация протоков ОУСЖ, атрофия железистой ткани, снижение саливации, ксеростомия. Профилактика лимфогенного паротита Герценберга состоит в своевременной ликвидации инфекций носоглотки, полости рта, кожи лица.