Агрессивный пародонтит

Нозология «агрессивный пародонтит» была введена Американской академией пародонтологии в 1999 г., объединив в себе такие формы, как молниеносный, рефрактерный, быстропрогрессирующий, ювенильный пародонтит. Для агрессивного пародонтита (АП) характерен ранний дебют (в пубертатном периоде или до 30 лет), быстрая и обширная резорбция кости. Его удельный вес в структуре воспалительных поражений пародонта составляет 2-4%. Основные риски агрессивного пародонтита заключаются в потере зубов в молодом возрасте, что сопряжено с функциональными, косметическими и психологическими проблемами.

Ведущая роль в развитии агрессивного пародонтита принадлежит микробному фактору и иммунным механизмам. Наибольшей агрессивностью и деструктивным потенциалом обладают А. actinomycetemcomitans (обнаруживается более чем у 60% пациентов с АП), P. gingivalis, P. Intermedia, другие периодонтопатогенные бактерии и их ассоциации. Данная микрофлора устойчива к антибиотикотерапии, ее активация происходит на фоне снижения местных неспецифических факторов защиты и клеточного иммунитета.

В ряде исследований была доказана связь агрессивного пародонтита с определенными генетическими маркерами: повышением экспрессии антигенов HLA-A9, HLA-B15, а также HLA-A28, HLA-DR4. Также установлено, что определенные полиморфизмы генов семейства интерлейкина-1 и интерлейкина-4 достоверно чаще встречаются у пациентов с агрессивными формами пародонтита.

Факторы риска

Факторами, влияющими на скорость разрушения пародонта и степень тяжести АП, выступают:

• вредные привычки (курение);
• неудовлетворительная гигиена ротовой полости;
• ротовое дыхание;
• стоматологические заболевания (мелкое преддверие полости рта, патологии прикуса, скученность зубов, бруксизм, кариес, укороченные уздечки губ и языка);
• прием лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное влияние на ткани пародонта (антигипертензивные ЛС, кортикостероиды, КОК, бисфосфонаты и др.);
• системный остеопороз.

Факторами, обусловливающими агрессивное течение пародонтита, являются особенности периодонтопатогенных микроорганизмов. Они проникают в зубодесневую борозду, где образуют комплексы с другими патогенами, вызывают деструкцию окружающих тканей. Бактерии продуцируют вещества (протеолитические ферменты, лейкотоксин, цитотоксин), активно разрушающие волокна коллагена в периодонте. Важным фактором патогенности является способность микроорганизмов ингибировать хемотаксическую и фагоцитарную активность полиморфноядерных лейкоцитов.

Снижение барьерных свойств периодонта влечет за собой нарушение местных иммунных механизмов. Изменяется соотношения супрессорных и хелперных субпопуляций Т–клеток, возрастает активность В-лимфоцитов, усиливается синтез антител, медиаторов воспаления, происходит активация остеокластов, способствующих костной резорбции.

Агрессивный пародонтит

В практической стоматологии агрессивный пародонтит делится на две клинических формы:

• локализованную (подтип А) – характеризуется поражением менее 30% десны (до 3-х зубов);
• генерализованную (подтип В) – характеризуется вовлеченностью в патологический процесс более 30% пародонтальных тканей.

По срокам дебюта различают следующие варианты агрессивного пародонтита:

• препубертатный (до 12 лет);
• юношеский (13-17 лет);
• быстропрогрессирующий (17-35 лет);
• пародонтит взрослых (у лиц старше 35 лет).

Определение степени тяжести патологии базируется на критерии клинической потери прикрепления (КПП): легкая (до 2 мм), средняя (3-4 мм), тяжелая (от 5 мм), осложненная (потеря костной массы, сильная подвижность зубов).

Клиническая картина зависит от формы поражения пародонта (локальная, генерализованная) и сроков дебюта заболевания. Препубертатный пародонтит протекает преимущественно в локализованной форме. Поражаются обычно один или несколько временных моляров. Воспаление десны выражено незначительно, в области пораженных зубов имеются глубокие десневые карманы. Деструкция костной ткани идет медленно.

Для ювенильного пародонтита (десмодонтоза) характерно минимальное воспаление десен в сочетании с интенсивным разрушением альвеолярной кости. Начало практически бессимптомное с поражением зоны резцов и первых моляров. Зубы смещаются, становятся подвижными, между ними формируются диастемы.

Воспалительный процесс присоединяется позднее, сопровождается отеком десен, образованием пародонтальных карманов с гнойным содержимым. Вследствие рассасывания костной ткани происходит постепенное расшатывание зубов и их выпадение в течение 2-3 лет. При отсутствии лечения ювенильный пародонтит принимает агрессивное течение с поражением всего зубного ряда.

Первый признак быстропрогрессирующего пародонтита ‒ повышенная кровоточивость десен ‒ появляется задолго до выраженной убыли кости. Через несколько лет возникает подвижность зубов, которая протекает с периодами прогрессирования и стабилизации. Обострения агрессивного пародонтита происходят часто (1 раз в 2-3 мес.). Количество зубных отложений не соответствует степени деструкции альвеолярной кости и скорости потери зубов.

Самое частое осложнение агрессивного пародонтита – частичная или полная адентия у лиц молодого возраста. Это влечет за собой заметный косметический дефект, выраженные функциональные нарушения жевания и речи, психологический стресс. Агрессивная периодонтопатогенная микрофлора может становиться причиной пародонтальных абсцессов, рецидивирующего отита, инфекций верхних дыхательных путей, пневмонии. Имеются данные о влиянии тяжелых форм пародонтита на частоту обострений ХОБЛ, увеличение рисков сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии, инсультов, ИБС.

Диагноз агрессивного пародонтита устанавливается по результатам анализа анамнестических, клинико-рентгенологических, лабораторных данных. При сборе анамнеза врача-пародонтолога интересует время начала заболевания, текущие жалобы, частота обострений, продолжительность ремиссий, проводимое лечение, наличие аналогичных проблем у родственников. Дальнейшее обследование пациентов с агрессивным пародонтитом включает:

• Осмотр полости рта. Во время клинического осмотра оценивается количество зубного налета, выраженность воспаления десен, распространенность и степень тяжести патологического процесса. Для этого определяют индексы гигиены, пародонтальный, папиллярно-маргинально-альвеолярный и др.
• Рентген. Рентгеновский минимум, позволяющий оценить деструктивные изменения кости, включает прицельные снимки, ортопантомограмму. При необходимости может быть назначена КТ челюстей.
• Функциональные исследования. Для выявления различных патологических изменений в пародонте информативны функциональные методы. Исследование локального кровотока проводится с помощью реопародонтографии, капилляроскопии. УЗ-остеометрия челюсти позволяет судить о плотности костных структур.
• Лабораторные исследования. Изучение микробиоты полости рта проводится с помощью микробиологического исследования отделяемого десневых карманов, метода ПЦР, биохимического анализа слюны. Выявление специфической пародонтопатогенной микрофлоры имеет определяющее значение в диагностике агрессивного пародонтита.

Дифференциальная диагностика

Для правильного выбора последующих лечебных мероприятий важно исключить другие формы воспаления десен:

• очаговый пародонтит;
• хронический генерализованный пародонтит;
• пародонтит, ассоциированный с системными заболеваниями (эндокринными, гематологическими, аллергическими);
• язвенно-некротический пародонтит.

Для агрессивных форм заболевания характерно раннее начало (до 35 лет), несоответствие количества налета и зубного камня тяжести поражения пародонта.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Кюретаж пародонтальных карманов

Консервативная терапия

Основными целями лечения являются ликвидация воспаления, санация десневых карманов как источника инфекции, замедление разрушения структур периодонта и кости. Курсы терапии агрессивного пародонтита проводятся неоднократно, при каждом рецидиве заболевания. Лечение начинают с консервативных мероприятий:

• Санация полости рта. Перед началом лечения выполняют профессиональную гигиену, пациенту дают индивидуальные рекомендации по самостоятельному уходу с использованием флоссов, межзубных ершиков и щеток. В дополнение к механической чистке подбирают антисептические и фторсодержащие растворы для полоскания.
• Лечение сопутствующих патологий. Производят устранение факторов, отягощающих течение агрессивного пародонтита: лечение кариеса, коррекцию пломб, избирательное пришлифовывание, шинирование зубов. Осуществляют реминерализирующую терапию.
• Противовоспалительная терапия. При агрессивном течении заболевания показано применение системных антибиотиков, активных в отношении пародонтопатогенной микрофлоры (пенициллинов, тетрациклинов, макролидов), НПВС, иммуномодулирующих ЛС.
• Местная терапия. Включает закрытый кюретаж, медикаментозную обработку пародонтальных карманов (промывание антисептиками и озонированными растворами, введение антибиотиков, аппликации), лазеротерапию, фотодинамическую терапию.

Хирургическое лечение

Методы пародонтальной хирургии чаще используют в запущенных случаях при генерализованном агрессивном пародонтите. Для уменьшения нежелательных последствий в последние годы предпочтение отдается лазерной хирургии. С учетом клинической ситуации при АГ могут выполняться следующие виды стоматологических вмешательств:

• открытый кюретаж;
• гингивэктомия;
• лоскутные операции;
• костная пластика;
• направленная тканевая регенерация.

При потере зубов вследствие агрессивного пародонтита решается вопрос о протезировании, дентальной имплантации.

При запущенном агрессивном пародонтите вероятность потери зубов составляет около 60%. Поэтому своевременная постановка диагноза и правильное последовательное лечение представляют собой серьезную междисциплинарную проблему. Для предотвращения рецидивов необходимо постоянное наблюдение стоматолога-пародонтолога, прохождение курсов поддерживающей терапии в течение всей жизни. Пациенту может потребоваться помощь психолога, психотерапия.

Учитывая роль генетических факторов в этиопатогенезе агрессивного пародонтита, первичная профилактика не разработана. Важное значение в замедлении патологических процессов имеет искоренение вредных привычек, тщательная гигиена полости рта, ответственный подход к выполнению врачебных рекомендаций, регулярное наблюдение у стоматолога.