Медикаментозный периодонтит (Лекарственный периодонтит, Мышьяковистый периодонтит, Токсический периодонтит)

Медикаментозный (мышьяковистый, лекарственный, токсический) периодонтит – ятрогенное эндодонтическое осложнение, вызванное лекарственным или химическим раздражением периодонта. По статистике, токсический периодонтит развивается у 4,8% пациентов, столкнувшихся с передозировкой или слишком долгим нахождением мышьяковистой пасты в полости пульпы. Проблема медикаментозных периодонтитов в терапевтической стоматологии остается злободневной, поскольку многие материалы, используемые для лечения корневых каналов, обладают различной степенью токсичности, агрессивности по отношению к тканям полости рта.

Эндодонтическое лечение сопровождается применением целого ряда медикаментозных средств и стоматологических материалов, которые при неправильном введении в корневой канал могут спровоцировать раздражение и воспалительную реакцию периодонтальных тканей. Чаще всего медикаментозный периодонтит становится следствием нарушения техники лечения пульпита в процессе медикаментозной обработки либо пломбирования канала. Реже он провоцируется лекарственными веществами, вводимыми в зубодесневые карманы при лечении пародонтита.

Химическими и лекарственными агентами, вызывающими токсический периодонтит, могут выступать:

• девитализирующие пасты: мышьяковистая, параформальдегидная;
• пломбировочные материалы: резорцин-формалиновая паста, корневые цементы, штифты;
• местные антисептики: антиформин, эвгенол, нитрат серебра, пиоцид;
• другие препараты, вызывающие аллергию: местные антисептики, антибиотики и пр.

Факторы риска

Для возникновения медикаментозного периодонтита имеют значение две группы факторов: первые из них связаны с непрофессиональными действиями врача-стоматолога, вторые – с индивидуальными реакциями организма пациента. В число первых входят:

• оставление лекарственного состава в полости зуба на большой срок (свыше 48 часов);
• превышение дозы или концентрации препарата;
• некачественная обработка каналов перед пломбированием (остатки лекарственного вещества остаются под пломбой).

Из факторов, обусловленных особенностями организма или действиями пациента, наибольшее значение имеют:

• возрастные изменения тканей зуба (дентикли, петрификаты);
• сопутствующие заболевания (эндокринопатии, иммунодефициты);
• отягощенный аллергический анамнез;
• несоблюдение рекомендаций стоматолога (несвоевременная явка на лечение).

Попадание в приодонтальную щель агрессивных медикаментозных веществ оказывает токсическое действие на ткани. На фоне ослабления местных иммунных механизмов возникает реактивный воспалительный процесс, который носит асептический характер. При повреждении клеток периодонта (фибробластов, цементобластов, остеобластов) высвобождаются гидролитические лизосомальные ферменты, вызывающие повышение проницаемости сосудистых стенок.

Нарушается местное тканевое дыхание, развивается тканевая гипоксия, в микроциркуляторном русле отмечаются тромбозы и повышение фибринолиза. Происходит разрушение миелиновых оболочек и осевого цилиндра нервных волокон. Эти механизмы вызывают острую воспалительную реакцию, которая проявляется болью, отечностью, гиперемией, локальной гипертермией, функциональными нарушениями. Иногда развивается некроз периапикальных тканей.

Медикаментозный периодонтит протекает остро. В зависимости от локализации может быть апикальным (осложнение лечения каналов) или маргинальным (осложнение терапии пародонтита). В развитии острого периодонтита выделяют 2 фазы, которые различаются своей симптоматикой и лечебной тактикой:

• фаза интоксикации – характеризуется симптомами повышенной чувствительности периодонта;
• фаза экссудации – характеризуется образованием воспалительного серозного или гнойного экссудата.

В фазу интоксикации беспокоит локальная ноющая боль, она усиливается при жевании, надавливании на зуб, постукивании. Пациент с медикаментозным периодонтитом всегда точно может указать, какой зуб является источником боли. Зубная коронка обычного цвета, на ней имеется временная или постоянная пломба.

В фазу серозной экссудации боль становится постоянной, ноющей. Накусывание на зуб вызывает острую болезненность. При переходе в гнойную стадию боль становится нестерпимой, появляется ощущение, что зуб «выдвинулся» из десны, присоединяется общеинтоксикационный синдром (озноб, лихорадка, головная боль).

Течение медикаментозного периодонтита зависит от глубины и обширности воспалительной реакции. При развитии подобных патологических изменений в области молочного зуба (что случается редко) возможна гибель постоянного зубного зачатка. Довольно распространенными осложнениями лекарственного периодонтита служат ожог и рецессия десны, а при более глубоком распространении токсического агента ‒ остеонекроз челюсти.

В случае присоединения микробной флоры может возникнуть периостит, околочелюстная флегмона, одонтогенный остеомиелит. Нередко исходом патологии становится потеря причинного зуба, отторжение костной ткани альвеолы.

Медикаментозный периодонтит анамнестически связан с предшествующим лечением пульпита или пародонтита, введением в полость зуба или десневой карман лекарственных препаратов. При стоматологическом осмотре выявляется отечность и гиперемия слизистой оболочки вокруг больного зуба. Перкуссия зуба болезненна. Дополнительные исследования, проводимые на приеме врача-стоматолога, включают:

• Дентальную рентгенографию. Рентген зуба выявляет завуалированность костной ткани, расширение периодонтальной щели за счет явлений экссудации. Структура костной ткани не изменена.
• Электроодонтометрию. Повышение порога электровозбудимости более 150 мкА указывает на некротический распад пульпы и поражение связочного аппарата зуба.

Медикаментозный периодонтит дифференцируют от инфекционного периодонтита, диффузного пульпита, периапикального абсцесса.

Тактика в отношении токсического периодонтита определяется стадией заболевания и этапом лечения зуба. Во всех случаях в первую очередь из канала извлекаются все лекарственные препараты и материалы, послужившие причиной развития патологического процесса, создаются условия для оттока экссудата. Затем в рамках лечения проводится:

1. Депульпирование зуба: удаление коронковой и корневой пульпы.
2. Медикаментозная обработка канала зуба: обильное промывание антисептиками (перекись водорода, фурацилин), ферментами.
3. Наложение турунды с антидотом: для нейтрализации мышьяковистой пасты применяется унитиол, йодинол.
4. Физиотерапия: теплые ротовые ванночки, УВЧ-терапия, эндоканальный электрофорез, гальванизация.

Для снятия болевых ощущений рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов. В одно из следующих посещений после стихания воспалительных явлений производят постоянное пломбирование канала корня зуба и реставрацию анатомической формы коронки зуба с помощью композита светового отверждения.

Своевременное распознавание и правильное ведение медикаментозного периодонтита позволяет сохранить зубную единицу и избежать развития серьезных осложнений. При позднем обращении к стоматологу возможна потеря зуба и деструкция костной ткани челюсти. Для профилактики лекарственного периодонтита важно правильно использовать препараты для эндодонтического лечения, точно соблюдать инструкцию по их применению (дозу, совместимость, сроки наложения). Препарирование корневых каналов под дентальным микроскопом поможет сделать лечение более точным и предсказуемым.