Луночковое кровотечение (Постэкстракционное кровотечение)

Кровотечение из зубной альвеолы (луночковое) является физиологической реакцией, развивающейся в ответ на экстракцию зуба. Однако в ряде случаев данная реакция приобретает патологический характер (длительное, обильное, отсроченное кровоистечение) и требует немедленного вмешательства специалиста. В хирургической стоматологии геморрагическими осложнениями сопровождаются 0,25% процедур по удалению зуба. Луночковые кровотечения с одинаковой частотой регистрируются после экстракции зубов на верхней и нижней челюсти, чаще возникают после сложного удаления.

Большинство луночковых кровотечений (80%) обусловлены местными факторами, значительно реже они развиваются вследствие общих причин (20%). Локальные факторы включают:

1. Травматичное удаление. К выраженной кровопотере приводит экстракция зуба, сопровождающаяся разрывом сосудов, размозжением мягких тканей, повреждением стенки альвеолы или межальвеолярной перегородки. Это может быть связано как с атипичным, сложным расположением зуба, так и врачебными ошибками: грубым проведением хирургической манипуляции, отсутствием необходимого гемостаза (тампонады, наложения швов и др.).
2. Стоматологические заболевания. Причиной луночкового кровотечения может послужить острое воспаление тканей, окружающих удаляемый зуб. В ряде случаев источником геморрагического синдрома выступает гемангиома челюсти, аномально развитые или расположенные сосуды.
3. Нарушение целостности сгустка. Привести к возобновлению истечения крови может непреднамеренное удаление кровяного сгустка из раны по вине пациента (при излишне усердной чистке зубов, полоскании рта, приеме пищи, курении). Локальная гиперемия провоцируется употреблением горячих напитков, алкоголя, прикладыванием к щеке согревающих компрессов. В отсроченном периоде кровотечение возникает при альвеолите, когда происходит лизис внутрисосудистых тромбов или кровяного сгустка в лунке.
4. Прекращение действия анестетика. В состав местноанестезирующей смеси входит адреналин, оказывающий сосудосуживающий эффект и способствующий пролонгации анестезии. Через 1-2 часа вазоконстрикция сменяется вазопарезом и расширением артериол, что также может способствовать кровотечению из лунки.

В некоторых случаях постэкстракционные кровотечения вызываются общими заболеваниями, влияющими на гемостаз. К ним относятся коагулопатии, обусловленные:

• дефицитом свертывающих факторов: гемофилия, синдром Виллебранда-Юргенса, дефицит витамина К, гипопроконвертинемия, гипофибриногенемия, ДВС-синдром и др.
• поражением сосудов: пурпура Шенлейна-Геноха, геморрагическая телеангиоэктазия Рандю-Ослера-Вебера, СКВ, авитаминоз С;
• тромбоцитопатии: тромбоцитопеническая пурпура, тромбастения Гланцмана;
• другими заболеваниями: артериальной гипертензией, лейкемией, циррозом печени, дисгормональными состояниями (меноррагия, маточные кровотечения);
• побочными эффектами лекарственной терапии: при приеме антикоагулянтов, антиагрегантов, сосудорасширяющих препаратов.

Как любое хирургическое вмешательство, экстракция зуба сопровождается травмированием мягких тканей и сосудов полости рта. Физиологической реакцией на операционную травму является небольшое кровоистечение, которое самостоятельно останавливается в течение 15-20 мин., чему способствует ряд факторов: сокращение мышечной оболочки (медии) сосудистой стенки, активация факторов свертывания, а также внешний гемостаз.

В результате этих процессов в течение 2-4 часов в лунке формируется кровяной сгусток, который выполняет важнейшие функции. Полноценный кровяной сгусток прикрывает раневой дефект, обеспечивает надежный гемостаз, защищает рану от инфекции, попадания частиц пищи, создает условия для нормального протекания процессов тканевой регенерации. Если луночковое кровотечение длительно не останавливается или возобновляется вновь через какое-то время, оно расценивается как патологическое и требует вмешательства врача-стоматолога.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Луночковое кровотечение

Луночковые кровотечения подразделяются на ятрогенные (возникающие вследствие хирургических манипуляций) и идиопатические (начинающиеся самопроизвольно при заболеваниях пародонта, аррозии сосуда, коагулопатиях). О первичном кровотечении говорят, если истечение крови из лунки зуба после его экстракции не прекращается длительное время; о вторичном – если после успешного гемостаза выделение крови начинается вновь.

Тяжесть луночкового кровотечения оценивают исходя из критериев продолжительности и скорости кровопотери: Степени интенсивности по длительности:

• I – кровь не останавливается >20 минут, пропитывает тампон, придает розовую окраску слюне;
• II – кровотечение не прекращается >40 минут, кровь смешивается со слюной;
• III – длительность кровотечения составляет 1 час и более, во рту присутствует свободная кровь.

Степени тяжести кровотечения по скорости и объему кровопотери:

• небольшое ‒ кровопотеря составляет ˂15 мл/час;
• умеренное ‒ объем кровопотери находится в диапазоне 15-30 мл/час;
• сильное ‒ кровопотеря превышает 30 мл/час.

Признаки продолжающегося постэкстракционного кровотечения делятся на местные и общие. Местные симптомы включают продолжающееся истечение крови из лунки, которое иногда принимает пульсирующий характер. В лунке может определяться бесформенный и нестабильный кровяной сгусток, из-под которого сочится кровь. Во рту присутствует характерный привкус, пациент вынужден постоянно сплевывать окрашенную слюну или алую кровь.

При значительной или длительной кровопотере ощущается головокружение, слабость. Определяется бледность кожных покровов, учащенный пульс, пониженное артериальное давление.

Луночковое кровотечение редко приводит к тяжелой кровопотере и жизнеугрожающим осложнениям. При острой кровопотере, превышающей 500-600 мл, могут возникнуть предобморочные состояния, потеря сознания. Отсутствие полноценного кровяного сгустка в лунке чревато развитием альвеолита, увеличением сроков эпителизации лунки.

Наибольшую опасность геморрагические осложнения представляют для больных с коагулопатиями. Многодневная кровопотеря сопровождается развитием железодефицитной анемии.

Если кровотечение, спровоцированное удалением зуба, не прекращается более 1 часа, необходимо посетить стоматолога-хирурга. К первоочередным задачам относится выяснение причин продолжающегося луночкового кровотечения.

С этой целью проводится осмотр полости рта, в ходе которого выявляется наличие или отсутствие кровяного сгустка в альвеоле, оценивается состояние мягких и костных тканей. Выясняется анамнез – действия пациента и сопутствующие заболевания, которые могли бы спровоцировать геморрагический синдром. Производится измерение АД, пульса. Назначается рентгенография челюсти или зубного ложа.

При непрекращающемся луночковом кровотечении рекомендовано гематологическое обследование: общий анализ крови (гемоглобин, количество эритроцитов, гематокрит), гемостазиограмма, определение уровня тромбоцитов, активности факторов свертывания и др. При необходимости проводится консультация гематолога, терапевта.

Локальный гемостаз после удаления зуба

Локальный гемостаз

При продолжающемся кровотечении из лунки удаляют кровяной сгусток, не выполняющий своей гемостатической функции. Под местной анестезией производят осмотр раны, выявляют этиофактор луночкового кровотечения. В зависимости от выявленных причин могут быть предприняты следующие действия:

• Тампонада лунки. Чаще всего осуществляется путем плотного заполнения лунки марлевой турундой, пропитанной йодоформом, тромбином, аминокапроновой или транексамовой кислотой. Также для купирования постэкстракционных геморрагий может использоваться гемостатическая губка, фибриновый клей, силиконовая мембрана, коллагеновая/желатиновая губка.
• Коагуляция тканей. Производится с помощью физических методов (электрокоагуляция) или химических веществ с прижигающим действием (перманганат калия). На участке коагуляции образуется тканевой некроз (струп), после отторжения которого может возникнуть вторичное луночковое кровотечение.
• Наложение швов. При повреждении крупного сосуда производят его перевязку. Иногда прибегают к сближению краев лунки и прошиванию тканей с целью ишемизации слизистой оболочки.

Общий гемостаз

Системная гемостатическая терапия показана, главным образом, при наличии сопутствующих коагулопатий. Для этого назначают внутривенное введение солей кальция, аскорбиновой кислоты, инфузии ингибиторов фибринолиза, внутримышечные инъекции витамина К. По показаниям осуществляют гемотрансфузии: переливание тромбоцитов, плазмы, криопреципитата. Пациентам с артериальной гипертензией проводят гипотензивную терапию. Общие гемостатические мероприятия проводятся только в условиях стационара.

Большая часть луночковых кровотечений поддается купированию на амбулаторном этапе с помощью методов локального хирургического гемостаза. Однако данное осложнение удлиняет период эпителизации лунки, требует повторных визитов к стоматологу. Наибольшую угрозу представляют постэкстракционные кровотечения, развившиеся у больных с патологиями свертываемости крови. Для профилактики подобных осложнений удаление зубов таким пациентам осуществляется стационарно под прикрытием гемостатической терапии.

Предупредить луночковое кровотечение позволяет тщательный предоперационный сбор анамнеза, инструктаж пациента о правилах поведения после удаления зуба (необходимость локальной гипотермии, запрет на прием пищи в течение 2-3 часов, полоскание рта, прогревание щеки, прием алкоголя).