Ретрогнатия

Нарушения прикуса – одна из основных проблем в практической стоматологии, с которой сталкиваются 39-93% населения. Около 47% всех случаев обусловлены неправильным положением и несоответствием размеров челюстных костей. Причиной диспропорции зачастую выступает ретрогнатия, истинная частота которой пока не установлена. Анатомическая аномалия в 3 раза чаще поражает нижнюю челюсть, по сравнению с верхней, что объясняется особенностями эмбриогенеза костей челюстно-лицевой зоны. Высокая актуальность ретрогнатии обусловлена ее негативным влиянием на прикус, функции жевания, глотания и дыхания.

Патология возникает как изолированная патология развития либо как компонент врожденных синдромов, проявляющихся краниофациальными аномалиями. В большинстве случаев анатомические изменения начинаются в антенатальном периоде, когда закладывается и развивается лицевой скелет. Реже нарушение положения челюстей формируется в постнатальном периоде под влиянием неблагоприятных факторов. Основные причины ретрогнатии:

• Генетические синдромы. Патология наблюдается при аномалии Пьера-Робена, который характеризуется ретрогнатией, глоссоптозом, расщелиной неба. К менее распространенным причинам относят синдромы Гольденхара, Тричера-Коллинза, Нагера.
• Патологии эмбриогенеза. Изолированные формы ретрогнатии встречаются при нарушении роста и дифференцировки костных структур лицевого черепа. Появлению врожденной патологии способствуют экзогенные тератогенные факторы, осложненное течение беременности, дефицит витамина Д и кальция у будущей матери.
• Миофункциональные нарушения. Приобретенная ретрогнатия формируется при длительных нарушениях носового дыхания, дисфункциях жевательных и мимических мышц, вредных привычках (сосание пальца, высовывание языка). Такая проблема возникает в детстве, когда происходит активный рост структур зубочелюстной системы.
• Травмы. Ретрогнатия возможна при повреждении челюсти и височно-нижнечелюстных суставов в детском возрасте. После травмы нарушается физиологический рост кости, возникают ограничения движений ВНЧС и мышечная дисфункция, которая усиливает анатомические изменения.
• Метаболические и эндокринные проблемы. Правильное развитие костной ткани челюстей нарушается при дефиците кальция и фосфора, гиповитаминозе Д, хроническом недостатке белка и других нутриентов. Изредка ретрогнатия возникает при низком уровне соматотропина и тиреоидных гормонов.

Кости обеих челюстей образуются в эмбриональном периоде из первой жаберной дуги. В процессе формирования они проходят только две стадии – перепончатую и костную, минуя хрящевой этап развития. Единственное исключение составляет суставной отросток нижней челюсти, основу которого составляет хрящевая ткань. Закладка лицевой части черепа начинается уже на первом месяце беременности, к 7-й неделе начинается обособление ротовой полости, образование твердого и мягкого неба.

Развитие зубочелюстной системы и образование новой костной ткани продолжается волнообразно в течение всего периода беременности. Очередной этап активного роста челюстей начинается на 20-24 неделе за счет формирования зубных фолликулов, значительного увеличения альвеолярных отростков. Следующий скачок роста происходит на 9-м месяце гестации и сопровождается быстрой минерализацией коронок временных зубов.

В норме младенец рождается с небольшой мандибулярной ретрогнатией – смещением нижней челюсти кзади на 5-6 мм относительно верхнечелюстной кости. Это необходимо для облегчения рождения головки и снижения риска травм лица, а к 6-8 месяцам жизни соотношение костей нормализуется. При патологической ретрогнатии наблюдается асинхронных рост челюстей, поэтому присутствует стойкая диспропорция, которая не исчезает по мере взросления ребенка.

Нижняя ретрогнатия

Клиническая картина заболевания включает изменения внешнего вида лица, которые зависят от типа аномалии, а также нарушения прикуса и функциональные расстройства зубочелюстного аппарата. При верхней ретрогнатии наблюдается уплощение в средней трети лица, укорочение верхней губы, уменьшение носогубного угла. За счет западения верхней челюсти нижнечелюстная кость кажется выдвинутой вперед (ложная прогнатия), верхние зубы не перекрывают нижние.

При нижней ретрогнатии, которая встречается значительно чаще, происходит обратная ситуация. Нижнечелюстная кость слишком задвинута назад, из-за чего подбородок выглядит маленьким и скошенным, лицо приобретает «птичий профиль» с выступающим носом и относительно крупной верхней челюстью. В такой ситуации у пациента возникает дистальный прикус, который характеризуется увеличением горизонтального расстояния между верхними и нижними резцами.

Патологическое расположение костей негативно влияет на функции зубочелюстной системы. В младенческом возрасте это проявляется сложностями при грудном вскармливании, при взрослении ребенка возникают трудности с пережевыванием и глотанием твердой пищи. При верхней ретрогнатии носовое дыхание затруднено, поэтому больные дышат ртом, храпят во сне. Патология также влияет на дикцию, вызывает проблемы с произношением многих звуков.

Пациенты с ретрогнатией страдают от множественных стоматологических проблем: дистального или мезиального прикуса, повышенной стираемости зубной эмали, дисфункции ВНЧС, нарушения тонуса жевательной мускулатуры. Дыхательные расстройства чреваты развитием синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), который увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, когнитивных нарушений, метаболического синдрома.

Однообразное питание и употребление плохо пережеванной пищи становится причиной хронических заболеваний ЖКТ, нутритивной недостаточности. При нарушениях глотания есть риск развития аспирационного синдрома. Не меньшую значимость имеют эстетические и психологические последствия ретрогнатии. Изменение профиля лица вызывает дискомфорт у пациента, затрудняет социализацию, снижает самооценку и негативно влияет на качество жизни.

При деформации лицевого черепа требуется консультация челюстно-лицевого хирурга и стоматолога-ортодонта. При подозрении на синдромальный характер заболевания необходимо обследование у клинического генетика. На первом этапе диагностики выполняют внешний осмотр для выявления признаков верхней или нижней ретрогнатии, оценки прикуса и состояния зубов. На втором этапе проводится инструментальное обследование, в программу которого входит:

• Телерентгенография. Метод ТРГ используют для создания снимков костных структур черепа с реальным соотношением размеров, что важно для определения наличия и вида ретрогнатии. С помощью телерентгенограммы выполняют цефалометрический анализ – измерение расстояний и углов между основными анатомическими ориентирами.
• КТ челюстей. Компьютерная томография обеспечивает трехмерное изображение костных структур с высокой точностью и детализацией. Исследование позволяет оценить размеры и положение челюстей, определить степень их смещения, выявить сопутствующие патологии зубных корней, пародонта и ВНЧС.
• Интраоральное сканирование. Цифровое исследование полости рта проводится как современная альтернатива гипсовым слепкам зубных рядов. Результаты исследования используют для создания 3D-модели зубочелюстной системы, уточнения степени анатомических аномалий, индивидуального подбора ортодонтических систем.
• Аксиография. Методика применяется в практической стоматологии и гнатологии для исследования траектории и амплитуды движений нижней челюсти. Она дает ценную информацию для диагностики дисфункции ВНЧС, которая вызвана ретрогнатией и нарушениями прикуса. По показаниям аксиографию дополняют миографией для исследования активности жевательной мускулатуры.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза исключают патологии со сходными внешними проявлениями: истинную прогнатию – выдвижений одной из челюстей вперед, дистальный прикус без костных диспропорций, изолированную гипоплазию челюсти. При сочетании ретрогнатии и других костных аномалий в области лица проводят дифференциальную диагностику с врожденными синдромальными пороками развития.

Лечение на аппарате Гербста

Консервативная терапия

Ортодонтическая коррекция – основное направление лечения в детском возрасте, когда челюсти еще продолжают рост и формирование, и у взрослых, которым противопоказаны операции. Для исправления положения челюстей применяются различные аппараты: трейнеры, несъемные конструкции Гербста или Дерихсвайлера, съемные функциональные активаторы Андрезена-Гойпля. Для выравнивания положения зубов применяют брекет-системы или элайнеры.

Хирургическое лечение

При выраженных диспропорциях выполняют ортогнатические операции: остеотомию верхней челюсти, нижнечелюстную остеотомию, пластику подбородка при нижней ретрогнатии. Лечение направлено на восстановление правильной позиции костей, улучшение пропорций лица и функциональных возможностей зубочелюстной системы. По показаниям такие операции дополняют эстетической коррекций подбородка и носогубного угла для улучшения гармонии внешности.

Прогноз зависит от степени тяжести ретрогнатии, сроков начала лечения, наличия сопутствующих синдромов. Благодаря развитию современной ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии удается успешно корректировать даже тяжевые формы костных диспропорций. Пренатальная профилактика направлена на избегание тератогенных факторов, сбалансированное питание беременной женщины. Постнатальная профилактика включает плановые осмотры у стоматолога, коррекцию вредных привычек.