Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, которое объединяет комплекс нарушений, связанных общим патогенезом, симптоматикой и исходами. Патология поражает 13,4% населения, в 3 раза чаще встречается у людей старше 60 лет по сравнению с пациентами трудоспособного возраста. Среди кардиологических больных частота ХБП составляет около 26%. Частая встречаемость, необратимый характер, сложности в лечении и существенное влияние на качество жизни человека – все эти факторы обуславливают актуальность проблемы в современной нефрологии.

Хроническая болезнь почек признана полиэтиологическим заболеванием. Патология возникает при заболеваниях мочевыделительной и других систем органов, наличии у пациента модифицируемых и немодифицируемых факторов риска. Все они вызывают структурное повреждение почек, которое проявляется снижением их функции и соответствующими клиническими симптомами. Основные причины ХБП:

• Сахарный диабет. Диабетическая ангиопатия и нефропатия признаны главным этиологическим фактором нарушения почечной функции. Диабет диагностируется у 30-42% больных с тяжелыми формами ХБП, которые требуют проведения заместительной терапии. Состояние может возникать при сахарном диабете 1-го и 2-типа.
• Заболевания почек. Ведущую роль играет хронический гломерулонефрит, который встречается у 35% людей с признаками ХБП. Не менее значимы инфекционные патологии (пиелонефрит, цистит, уретрит), обструктивные заболевания мочевыводящих путей (уролитиаз, опухоли, аденома простаты у мужчин).
• Сердечно-сосудистые болезни. Артериальная гипертензия и связанная с ней гипертоническая нефропатия вызывают фиброз органа и считаются частой причиной ХБП. Взаимное отягчающее влияние этих заболеваний на отдаленные прогнозы для пациентов позволило выделить особый термин «кардиоренальный континуум».
• Нарушения обмена веществ. Проявления хронической болезни почек намного чаще встречаются в группе людей с ожирением, дислипидемией и метаболическим синдромом. Фактором риска выступает неалкогольная жировая болезнь печени. Спровоцировать патологию может длительное потребление белка в сверхвысоких дозах (диеты бодибилдеров).
• Хроническое воспаление. Такое состояние наблюдается при аутоиммунных заболеваниях: васкулитах, системной красной волчанке, ревматоидном артрите. Причиной персистирующего воспалительного процесса также выступают инфекции: вирус папилломы человека, герпесвирусы, возбудители гепатитов В и С.
• Лекарственная токсичность. Хроническую болезнь почек вызывает длительное использование нефротоксических медикаментов. К ним относят некоторые виды антибиотиков, цитостатические препараты, нестероидные противовоспалительные средства. Негативное влияние оказывают рентгеноконтрастные вещества при частом применении.

Предрасполагающие факторы

Значимым модифицируемым фактором развития и прогрессирования хронической патологии почек признано табакокурение. В особую категорию выделяют немодифицируемые факторы, которые способствуют развитию ХБП и отягчают ее течение. К этой категории относят пожилой возраст, мужской пол, расовые и этнические особенности. В группе риска находятся люди, имеющие отягощенный семейный анамнез по почечным заболеваниям, перенесшие острое воспаление и повреждение почек в прошлом.

Независимо от причины, ХБП протекает по сходному механизму: характеризуется гломерулосклерозом, фиброзом тубулярного аппарата и интерстициального пространства. Склероз клубочков начинается с иммунного, гемодинамического или метаболического повреждения эндотелия, которое запускает классический воспалительный процесс. Далее происходит инфильтрация воспалительными клетками, активный выбор цитокинов, апоптоз гломерулярных клеток.

Длительное существование патологического процесса приводит к активной пролиферации, усиленному синтезу и отложению компонентов внеклеточного матрикса. Клубочки постепенно склерозируются, количество функционирующих нефронов уменьшается, поэтому нагрузка на них возрастает. Гиперперфузия оставшихся здоровых клеток вызывает их повреждение, в результате чего болезнь неуклонно прогрессирует, скорость фильтрации мочи постоянно снижается.

Хроническая болезнь почек

При систематизации заболевания в практической нефрологии используют клинические рекомендации инициативной группы Kidney Disease: Improving Global Outcomes. В документе представлено определение, диагностические критерии и прогнозы при ХБП. Согласно этим рекомендациям, существует классификация хронической болезни почек по стадиям, которая учитывает показатели скорости клубочковой фильтрации (СКФ):

• С1 – повреждение почек уже присутствует, но существенно не влияет на функциональное состояние органа, поэтому уровень СКФ составляет более 90 мл/мин/1,73 м2.
• С2 – начальные нарушения компенсаторных процессов, в результате чего СКФ незначительно снижается до уровня 60-89.
• С3 (а и б) – прогрессирующее повреждение почечной ткани и соответствующее угнетение мочевыделительной функции, о чем свидетельствует показатель СКФ в пределах 30-59.
• С4 – резкое угнетение почечной функции (СКФ 15-29), которое сопровождается яркой клинической симптоматикой и значительным снижением работоспособности пациента.
• С5 – финальная стадия заболевания, при которой СКФ снижается менее 15, для поддержания жизнедеятельности больным требуется постоянная заместительная терапия (диализ).

Хроническая болезнь почек длительное время протекает бессимптомно, поскольку при умеренном снижении клубочковой фильтрации активно работают механизмы компенсации. Выявление ХБП на начальной стадии возможно только при плановом обследовании пациентов с факторами риска, выявлении у них снижения почечной функции по анализам или признаков патологии органа по данным инструментальной визуализации.

Классическая симптоматика развивается на более поздних стадиях патологии. Она проявляется нефритическим синдромом (отеки на лице, гипертония, кровь в моче) либо нефротическим синдромом (отеки, протеинурия, гипопротеинемия и гиперлипидемия). Больные жалуются на одутловатость лица, особенно по утрам, постоянную слабость, снижение аппетита и ухудшение работоспособности.

Позже отеки приобретают распространенный характер, возможно увеличение живота вследствие асцита – скопления жидкости в брюшной полости. Возникает тошнота и периодическая рвота, одышка, резкие скачки артериального давления. Появляются жалобы на мышечную слабость, ощущение покалывания и онемения в конечностях, бледность и чрезмерную сухость кожи. Возможно учащенное мочеиспускание, выделение пенистой мочи, нарушения стула.

Болезнь имеет неуклонно прогрессирующее течение и вызывает ряд негативных последствий для всего организма. Со временем у пациентов возникает метаболический ацидоз, анемия, вызванная нехваткой эритропоэтина и железа, нарушения метаболизма костной ткани и внескелетная кальцификация. На фоне ХБП возрастает риск осложненных сердечно-сосудистых кризов и смертности от кардиоваскулярных заболеваний.

Наиболее тяжелые последствия возникают при переходе болезни в терминальную стадию. При отсутствии диализной терапии развивается уремия, которая вызывает энцефалопатию и полинейропатию, полиорганную недостаточность, специфическую желтуху (охродермию) и кожный зуд. Зачастую возникает уремический гастрит, язвенный энтероколит, желудочно-кишечные кровотечения. Снижение иммунитета приводит к гнойно-септическим осложнениям.

Пациентам с признаками почечной дисфункции требуется срочная консультация врача-нефролога или уролога, поскольку клинические проявления указывают на значительное повреждение органа. На первичном приеме проводится сбор жалоб и анамнеза, выяснение возможных предрасполагающих факторов, физикальный осмотр. Для постановки диагноза используются следующие методы обследования:

• УЗИ почек. Ультразвуковая диагностика используется для неинвазивной нелучевой визуализации коркового и мозгового вещества почек, определения дилатации чашечно-лоханочной системы, диагностики кист и других патологических образований. С помощью УЗДГ оценивают кровоток в почечных сосудах.
• Экскреторная урография. Прицельное рентгенологическое исследование дает детальную информацию о структуре почек и мочевыводящих путей, наличии объемных новообразований и других препятствий оттоку жидкости. По результатам исследования оценивают активность выделительной функции органа.
• КТ почек. Высокоинформативная диагностика, по данным которой определяют структурные изменения в почечной паренхиме, новообразования, признаки нефролитиаза. Методика дополняется КТ-ангиографией для визуализации почечных сосудов. Для более детального изучения паренхимы почек также могут назначать МРТ.
• Нефросцинтиграфия. Информативный метод диагностики хронической почечной недостаточности (ХПН), степени перфузии и активности экскреторных процессов. Методика оценивает функцию каждой почки отдельно, используется для дифференциальной диагностики разных причин развития ХБП.
• Лабораторные анализы. Маркеры хронической болезни почек в анализе мочи включают альбуминурию/протеинурию, изменения клеточного осадка (эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия). В крови определяется азотемия, нарушения баланса электролитов и кислотно-основного равновесия. Важнейший параметр – СКФ, который рассчитывается по клиренсу креатинина.

УЗИ почек

Консервативная терапия

Основной метод коррекции ХБП – нефропротекция. Это комплекс мероприятий, который направлен на замедление прогрессирования структурных изменений почек, поддержание их функции на максимально возможном уровне, отдаление сроков развития терминальной ХПН. Тактика лечения определяется стадией: при С1 проводят коррекцию основной патологии и наблюдение, при С2-С4 требуется фармакотерапия и лечение осложнений, при С5 используют заместительную терапию.

Терапию начинают с устранения модифицируемых факторов риска: отказа от курения, добавления посильной физической активности, снижение уровня поваренной соли в питании. Пациентам с ожирением рекомендуется снизить массу тела до медицинской нормы. При прогрессировании ХБП необходимо сократить потребление белков, чтобы минимизировать нагрузку на почки. Значимую роль в лечении играют медикаменты:

• Ингибиторы АПФ. Основной класс нефропротекторов, которые снижают протеинурию, замедляют прогрессирование почечной дисфункции, используются при лечении гипертонической болезни. По показаниям используют блокаторы рецепторов ангиотензина, обладающие сходными эффектами.
• Диуретики. Препараты назначают для эффективного контроля артериального давления, профилактики дальнейшего повреждения почек. Применяются медикаменты из группы тиазидных и петлевых диуретиков, антагонистов альдостерона.
• Гиполипидемические препараты. Лекарства корректируют проявления нефротического синдрома, препятствуют кардиоваскулярным кризам, снижают смертность в группе пациентов с хронической болезнью почек.
• Препараты железа. Медикаменты назначаются для коррекции почечной анемии в таблетированной форме или парентерально при нарушениях всасывания в ЖКТ. По показаниям их дополняют препаратами эритропоэтина для стимуляции эритропоэза.

Заместительная почечная терапия

При ХБП 5 стадии пациентам требуется немедленное начало ЗПТ для поддержания удовлетворительного самочувствия и профилактики жизнеугрожающих осложнений. Для замещения утраченной почечной функции используют процедуры гемодиализа или перитонеального диализа. Сеансы выполняются регулярно в течение всей жизни больного. Частоту и другие параметры диализного лечения определяют индивидуально по результатам анализов.

Трансплантация почки

Пересадка органа считается наиболее эффективным и прогностически благоприятным вариантом лечения. В мировой практике жизнь 21% людей с хронической болезнью почек обеспечивается за счет функционирующего трансплантата, в некоторых европейских странах этот показатель достигает 45%. Учитывая необходимость подбора доноров, сложную подготовку к трансплантации и значительные финансовые расходы, операция пока доступна не всем пациентам с ХБП.

Несмотря на современные направления лечения, невозможно восстановить утраченные нефроны, поэтому исход заболевания относительно неблагоприятный. Со временем почечная функция угасает, пациенты сталкиваются с терминальной стадией болезни. Единственным радикальным методом признана трансплантация, но возможности ее проведения на сегодня ограничены. Профилактика ХБП заключается в ранней диагностике и лечении возможных причин патологии.