Фокально-сегментарный гломерулосклероз

В современной нефрологии фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) признан самой частой причиной идиопатического нефротического синдрома. Патология обнаруживается у 35% взрослых и 20% детей с таким диагнозом. ФСГС определяется у 15% больных с хроническим гломерулонефритом, в 30-35% случаев он рецидивирует после трансплантации почки. Болезнь развивается во всех возрастных группах, среди пациентов преобладают мужчины (60%). Актуальность заболевания обусловлена его высокой распространенностью, прогрессирующим течением, необратимым ухудшением почечной функции.

По этиологической структуре выделяют первичный и вторичный фокально-сегментарный гломерулосклероз. Причины развития первичной формы заболевания неизвестны, поэтому она принадлежит к идиопатическим почечным патологиям. Зачастую в клинической практике встречаются вторичные варианты ФСГС, которые связаны с действием внешнего или внутреннего провоцирующего фактора. Основные причины такого типа гломерулосклероза:

• Генетические мутации. Гломерулосклероз возникает при аномалиях генов ACTN4, NPHS1, CD2AP, TRPC6 и др., которые наследуются от родителей или возникают спонтанно. Развитие заболевания ассоциировано с многими генетическими синдромами: митохондриальными цитопатиями, болезнью Шарко-Мари-Тута, синдромом Дауна, синдромом Альпорта.
• Другие болезни почек. Фокально-сегментарные склеротические процессы возникают при изменении структуры паренхимы почек в результате врожденных пороков: агенезии, дисплазии. Причиной патологии также выступают рефлюкс-нефропатия, кортикальный некроз, нефропатия после трансплантации почки.
• Соматические заболевания. Склероз почки выступает как патологический вариант адаптации к гипертрофии клубочков и гиперфильтрации мочи. Такая ситуация наблюдается при артериальной гипертензии, сахарном диабете, пороках сердца, застойной сердечной недостаточности, системной красной волчанке.
• Вирусные инфекции. Развитие гломерулосклероза возможно при ВИЧ-инфекции, заражении парвовирусом В19, вирусами Коксаки. Значимую роль в формировании болезни играют герпесвирусы: цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, которые способны спровоцировать бессимптомные нарушения структуры почечной паренхимы.
• Осложнения фармакотерапии. Поражение почек – один из возможных побочных эффектов при продолжительном применении препаратов альфа-интерферона, цитостатиков, иммуносупрессоров, анаболических стероидов. Нефропатия возникает при длительном введении опиатов с медицинскими целями или для достижения наркотического опьянения.

В основе фокально-сегментарного гломерулосклероза лежит повреждение подоцитов. Клетки покрывают почечные клубочки и содержат отростки (ножки), с помощью которых соединяются между собой. Между отростками присутствуют поры диаметром до 3 нм, использующиеся для фильтрации жидкости и формирования первичной мочи. При ФСГС возникают структурные нарушения подоцитов и сглаживание их ножек, из-за чего размер пор увеличивается, сквозь них начинают проходить крупные белки.

При хроническом течении заболевания морфологические изменения в клубочках прогрессируют. Часть подоцитов утрачивают связь с базальной мембраной и погибают, поэтому увеличивается диаметр отверстий, нарастает протеинурия. Между базальной мембраной и капсулой клубочка возникают участки сращения, на месте которых развивается фиброз и склероз. Постепенно нормальная паренхима почки замещается соединительной тканью, поэтому функция органа резко снижается.

В практической нефрологии используют морфологическую классификацию болезни, которая основана на результатах микроскопии биоптатов почечной ткани. Она необходима для оценки темпов прогрессирования патологии, вероятности развития почечной недостаточности. Существует 5 вариантов фокально-сегментарного склероза:

• Классический (42%): участки склероза и гиалиноза, которые затрагивает не более 60% всех клубочков в исследуем поле зрения, умеренная пролиферация клеток, начальная степень интерстициального фиброза.
• Перихилярный (26%): склеротические изменения преимущественно у ворот почечных клубочков, наличие гломерулопатии, уменьшение общей массы работающих нефронов.
• Верхушечный (17%): склероз в начальном отделе проксимального канальца нефрона, минимальное повреждение сосудистого клубочка и интерстициального пространства.
• Коллапсирующий (11%): массивное поражение подоцитов и капилляров почечных клубочков, быстрое прогрессирование склероза, вовлечение в процесс интерстициального пространства.
• Клеточный (3%): пролиферация подоцитов и эндотелия, поражение в любых сегментах нефрона, скопление лейкоцитов и пенистых клеток.

Боль в пояснице

У 30% больных клинические проявления фокально-сегментарного гломерулосклероза отсутствуют. Единственным признаком болезни выступает длительная протеинурия, которая определяется по результатам исследования мочи. В остальных 70% случаев фокально-сегментарный гломерулосклероз манифестирует классическим нефротическим синдромом. Он проявляется почечными отеками, потерями белка с мочой более 3,5 г за сутки, снижением уровня альбумина (гипоальбуминемией) и повышением содержания липидов в крови (гиперлипидемией).

Начальный этап заболевания протекает без специфических признаков. Больные жалуются на повышенную утомляемость, беспричинное недомогание, потерю аппетита. У пациентов возникают отеки век и лица, которые наиболее выражены по утрам и уменьшаются к вечеру. При прогрессировании болезни отечный синдром усиливается, затрагивает туловище и нижние конечности. При скоплении жидкости в брюшной полости (асците) увеличивается окружность талии, появляется одышка.

Со временем при фокально-сегментарном гломерулосклерозе появляется пенистая моча, уменьшается суточный диурез. Нарушение выделительной функции вызывает синдром интоксикации, который характеризуется рвотой, диареей, болями в животе, повышенной сонливостью. Изменение со стороны кожи представлены зудом, повышенной сухостью, появлением расчесов и трещин, которые медленно заживают.

Финальный этап фокально-сегментарного гломерулосклероза – тотальное поражение клубочкового аппарата почек. В 50-75% случаев болезнь неуклонно прогрессирует и приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Патология вызывает потерю массы тела, полинейропатию, анемию, артериальную гипертензию. В тяжелых случаях возникает перикардит, энцефалопатия, язвы желудка и кишечника со спонтанными кровотечениями, уремическая кома.

При подозрении на фокально-сегментарный гломерулосклероз показана консультация врача-нефролога. На первом этапе проводится уточнение жалоб и анамнеза, выявление сопутствующих заболеваний и факторов риска, физикальный осмотр для оценки внешних признаков почечной патологии. Для постановки диагноза потребуется комплексная программа обследования, в которую входят следующие методы:

• УЗИ почек. На начальном этапе ФСГС определяется увеличение размеров органа, которое обусловлено их гиперфункцией. При прогрессировании гломерулосклероза повышается эхогенность паренхимы, уменьшается толщина коркового вещества, определяются гипоэхогенные пирамиды мозгового вещества. Для уточнения информации дополнительно проводят КТ или МРТ почек.
• Биопсия почек. Световая и электронная микроскопия биоптатов почек – «золотой стандарт» в диагностике фокально-сегментарного гломерулосклероза. По результатам исследования определяют морфологический вариант заболевания. Дополнительно проводят иммунофлюоресцентный анализ для обнаружения специфических иммуноглобулинов, указывающих на вторичную форму ФСГС.
• Лабораторные исследования. В анализе разовой и суточной мочи определяют высокую протеинурию, измененные эритроциты и цилиндры в мочевом осадке. В гемограмме обнаруживают нормохромную анемию. По результатам биохимического исследования крови выявляют повышение уровня мочевины и креатинина, электролитный дисбаланс, гипоальбуминемию и гиперлипидемию.

Дифференциальная диагностика

Фокально-сегментарный гломерулосклероз рассматривается как группа патологических состояний, которые подтверждаются только результатами гистологического исследования. Основные задачи диагностического поиска: разграничение первичных и вторичных вариантов болезни, установление точной причины поражения почек при вторичном ФГСГ. В перечень дифференциальной диагностики входят все болезни и патологические состояния, которые составляют этиологию гломерулосклероза.

УЗИ почек

Медикаментозная терапия

Учитывая высокий риск прогрессирования и низкую вероятность спонтанной ремиссии, всем пациентам с ФСГС назначается фармакотерапия. При гломерулосклерозе без нефротического синдрома лечение ограничивается ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина, которые замедляют фиброз, уменьшают протеинурию, помогают контролировать артериальное давление. При повышении уровня холестерина дополнительно применяется гиполипидемичсекая терапия.

При высоком уровне протеинурии, который не удается снизить блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, показана иммуносупрессивная терапия. Препаратами первой линии признаны глюкокортикостероиды, которые используют до достижения устойчивой ремиссии, но не более 16 недель. Как альтернативу гормонотерапии при стероид-резистентном ФСГС применяют ингибиторы кальциневрина, иммунодепрессанты, моноклональные антитела.

Экстракорпоральная гемокоррекция

Для удаления иммунных комплексов и цитокинов из организма проводят плазмаферез. Курс из 3-4 сеансов улучшает реологические свойства крови, нормализует работу системы макрофагов, повышает чувствительность клеток к иммуносупрессивным препаратам. При хронической болезни почек и критическом снижении скорости клубочковой фильтрации назначается заместительная почечная терапия – гемодиализ, перитонеальный диализ.

Течение и отдаленный исход заболевания определяется морфологическим типом ФСГС: наилучший прогноз при верхушечном и перихилярном вариантах, наихудший – при коллапсирующем варианте. При развитии хронической болезни почек и потребности в диализе средний показатель 5-летней выживаемости составляет 65%. Профилактика возможна только при вторичных формах патологии: своевременная диагностика и лечение этиологических факторов гломерулосклероза.