ТУР-синдром (Синдром водной интоксикации)

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – самая частая урологическая проблема у мужчин среднего и пожилого возраста. Среди людей старше 60 лет ДГПЖ встречается в 50-60% случаев. Для лечения аденомы простаты применяют трансуретральную резекцию – «золотой стандарт» в современной урологии. Несмотря на эффективность и безопасность, операция иногда сопровождается негативными последствиями. Одно их них – ТУР-синдром (синдром водной интоксикации, transurethral resection syndrome), который развивается у 0,78-1,4% больных во время выполнения резекции или в раннем послеоперационном периоде.

Синдром в основном наблюдается при ТУР предстательной железы, а также бывает при ТУР мочевого пузыря. Состояние обусловлено быстрым поступлением в системный кровоток ирригационной жидкости, которая используется для орошения операционного поля во время резекции пораженных тканей. Избыток медицинского раствора поглощается венозными сплетениями, разбавляет кровь и нарушает ее электролитный состав. Риск появления ТУР-синдрома возрастает при наличии таких факторов риска:

• Длительность операции. Скорость поглощения ирригационного раствора составляет 10-30 мл за минуту, поэтому при продолжительности резекции свыше 1 часа в кровоток попадает около 2 л жидкости. ТУР-синдром чаще возникает у больных с выраженной гиперплазией простаты, при которой значительно увеличивается длительность операции.
• Особенности проведения ТУР. Синдром водной интоксикации развивается при использовании гипоосмолярных и изоосмолярных растворов: 1,5% глицина, 2,7% сорбитола, 3-5% маннитола. Риск развития патологии возрастает при подаче жидкости под большим давлением.
• Травматичные манипуляции. При неаккуратном выполнении операции возможно повреждение венозных синусов и перфорантных вен мочевого пузыря, что способствует появлению ТУР-синдрома. Травма создает прямой доступ жидкости в кровеносное русло, ускоряет процесс гемодилюции.
• Общее состояние пациента. Вероятность послеоперационных осложнений возрастает у гериатрических больных, которые имеют ряд физиологических возрастных изменений и хронических заболеваний. Тяжелые варианты ТУР-синдрома наблюдаются при сердечной недостаточности, хронической болезни почек.

В механизме развития ТУР-синдрома основную роль играет гемодилюция – увеличение объема жидкой части крови, которое сопровождается снижением концентрации электролитов и форменных элементов. В условиях внеклеточной гипергидратации и гипоосмолярности создаются условия для поступления избытка воды внутрь клеток. Этот процесс затрагивает разные клетки, в том числе нейроны центральной нервной системы, вызывая цитотоксический отек мозга.

Острая гиперволемия и гипонатриемия создают повышенную преднагрузку на сердце, истощают компенсаторные возможности миокарда, вызывают сердечную недостаточность. Нарушения электролитного баланса результируют изменениями автоматизма и проводимости, различными видами аритмий. Генерализованный спазм или дилатация сосудов становятся причиной изменения артериального давления, ишемии периферических тканей.

Патогенез синдрома водной интоксикации зависит от состава используемого ирригационного раствора. Наибольшую опасность представляет глицин, который действует на ГАМК-рецепторы и NMDA-рецепторы, оказывает тормозное влияние на работу мозга, метаболизируется в аммиак и провоцирует гипераммониемию. Помимо нейротоксичности, глицин вызывает отрицательный инотропный эффект, нарушает работу сердца, повышает риск острого канальцевого некроза почек.

ТУР предстательной железы

Клиническая картина ТУР-синдрома развивается остро в процессе проведения операции или в течение первых 24 часов после ее завершения. Интенсивность симптомов определяется количеством абсорбированной жидкости, общим состоянием здоровья больного, активностью компенсаторных механизмов. Легкие формы ТУР-синдрома и гипонатриемии остаются незамеченными и диагностируются только при лабораторном контроле показателей крови после резекции простаты.

Симптомные варианты синдрома водной интоксикации зачастую манифестируют неврологическими нарушениями. Пациенты жалуются на интенсивные головные боли, ощущение тяжести и распирания в голове, затуманенность зрения, сонливость и заторможенность. При более тяжелом течении болезни наблюдается спутанность сознания, психомоторное возбуждение или апатия, клонические и тонические судороги.

Кардиореспираторные проявления ТУР-синдрома включают чувство нехватки воздуха, учащенное и затрудненное дыхание, хрипы в легких. Нарушения функции сердца характеризуются резким снижением артериального давления или его колебаниями, бради- или тахикардией, ощущением нерегулярного сердцебиения и замирания сердца. Гастроинтестинальные симптомы представлены тошнотой и рвотой, разлитыми болями в животе.

Без своевременной терапии синдром водной интоксикации вызывает тяжелые и потенциально смертельные последствия. Осложненные варианты патологии развиваются у 10-15% пациентов, в основном при коморбидных состояниях и других факторах риска. В число самых опасных последствий входят: отек головного мозга, острая сердечная недостаточность, жизнеугрожающие виды аритмий (фибрилляция желудочков, полная атриовентрикулярная блокада).

При ТУР-синдроме зачастую наблюдается повреждение почек, которое обусловлено электролитными нарушениями, спазмом ренальных сосудов, нарастанием ишемии и развитием канальцевого некроза. В тяжелых случаях у больных возникает анурия, острая почечная недостаточность. Водная интоксикация также сопряжена с повышенным риском респираторного-дистресс-синдрома, отека легких, острой дыхательной недостаточности.

Пациентам с подозрением на синдром водной интоксикации требуется экстренная оценка состояния анестезиологом-реаниматологом и врачом-урологом. При осмотре обращают внимание на уровень сознания, показатели пульса и дыхания, состояние кожных покровов, наличие признаков отека мозга. Для диагностики ТУР-синдрома проводится лабораторно-инструментальное обследование, в программу которого входят:

• Анализы крови. В гемограмме определяют снижение гематокрита и легкую степень нормохромной анемии, что указывает на гемодилюцию. Анализ электролитов крови показывает гипонатриемию – уровень натрия менее 135 ммоль/л, снижение осмолярности плазмы. Повышение креатинина и мочевины в биохимическом анализе указывает на почечную дисфункцию.
• Электрокардиография. Электролитные нарушения сопровождаются изменениями сердечного ритма, которые регистрируют с помощью ЭКГ. При ТУР-синдроме возможны брадиаритмии, тахиаритмии, экстрасистолы, удлинение интервала QT. Пор показаниям диагностику дополняют эхокардиографией (УЗИ сердца).
• Нейровизуализация. При тяжелых неврологических симптомах необходимо оценить структуру головного мозга, своевременно определить признаки отека, исключить кровоизлияния и другие острые состояния. Обследование структур ЦНС проводят с помощью КТ или МРТ.

Дифференциальная диагностика

Сложность постановки диагноза при ТУР-синдроме обусловлена тем, что его симптомы маскируются общей анестезией и ее последствиями, естественными реакциями организма на хирургическое вмешательство. Синдром водной интоксикации следует дифференцировать с острыми нарушениями мозгового кровообращения, метаболической энцефалопатией, нейроинфекциями, аллергией и другими нежелательными реакциями на лекарства.

Коррекция гипонатриемии

Тактика ведения больных зависит от степени тяжести заболевания, наличия сопутствующих патологий, скорости развития и прогрессирования симптомов. Лечение проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии, где пациенты пребывают в первое время после операции. При ТУР-синдроме назначается постоянный мониторинг состояния здоровья и ряд симптоматических лечебных мероприятий, таких как:

• Введение раствора NaCl. При легкой степени гипонатриемии проводят инфузии физиологического раствора 0,9% хлорида натрия. При снижении уровня Na менее 120-125 ммоль/л показан гипертонический раствор 3% для восстановления электролитного баланса.
• Введение диуретиков. Петлевые мочегонные препараты обеспечивают быстрое выведение избытка жидкости из организма, что важно для профилактики отека мозга. Они назначают при сохранной функции почек, стабильном состоянии кардиоваскулярной системы.
• Кардиореспираторная поддержка. Для нормализации работы сердца назначают инфузии электролитных растворов, антиаритмические препараты, вазопрессоры при значительном снижении сердечного выброса. При нарушениях дыхания проводят кислородотерапию.
• Коррекция нервно-психического статуса. При психомоторном возбуждении и судорожном синдроме показано введение бензодиазепиновых транквилизаторов. По показаниям применяют нейропротекторы, антиоксидантную и метаболическую терапию.

Исход заболевания зависит от тяжести водно-электролитных нарушений, своевременности их диагностики. При раннем начале лечения признаки ТУР-синдрома быстро и полностью купируются, функции внутренних органов восстанавливаются. Однако при тяжелой гипергидратации возможна полиорганная недостаточность с уровнем смертности 0,8-1,5%. Для профилактики необходимо совершенствовать методы резекции простаты, правильно выбирать ирригационные растворы.