Москва
статья обновлена 13/05/2022
Обновлено 13/05/2022
501 просмотр

Острый тубулярный некроз (Острый канальцевый некроз)

Острый тубулярный некроз

Острый тубулярный некроз – это один из морфологических вариантов острой почечной недостаточности (ОПН), который проявляется деструкцией канальцевого эпителия почек. Патология возникает при ишемическом, нефротоксическом или воспалительном повреждении канальцев. Заболевание протекает с типичной клинической картиной почечной недостаточности и характеризуется сменой 4-х фаз: инициальной, олигоанурической, восстановления диуреза, выздоровления. Диагностика патологии включает УЗИ почек и допплерографию почечных сосудов, биопсию почки, лабораторные анализы крови и мочи. Для лечения канальцевого некроза показана этиопатогенетическая терапия, экстракорпоральные методы.

Общие сведения

Острый тубулярный (канальцевый) некроз наблюдается у 75% пациентов с ренальной формой почечной недостаточности. Точная частота встречаемости патологии не установлена. Поскольку распространенность острых вариантов недостаточности почечной функции составляет 0,18-0,28%, предположительно, частота канальцевого некроза невысока. Он наиболее характерен для пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии, которые находятся в декомпенсированном состоянии. Среди больных сепсисом тубулярная патология встречается в 19% случаев.

Острый тубулярный некроз
Острый тубулярный некроз

Причины

Более 75% случаев нарушений почечной функции, сопровождающихся тубулярным некрозом, связано с ишемическими и токсическими повреждениями органа. Только у четверти пациентов определяются воспалительные и другие формы прямого поражения паренхимы почек. В практической нефрологии все причины повреждения канальцевого эпителия подразделяются на несколько категорий:

  • Дегидратация. При избыточных потерях жидкости снижается артериальное давление и нарушается перфузия канальцев почек, что становится причиной патологических изменений. Состояние наблюдается при неукротимой рвоте и диарее, ожогах более 15% тела, большой кровопотере.
  • Окклюзия почечных сосудов. Тубулярный некроз развивается при закупорке почечных артерий атеросклеротической бляшкой или тромбом, поражении сосуда расслаивающейся аневризмой, развитии васкулита. Реже причиной становится венозный тромбоз.
  • Токсины. Более 10% случаев некроза обусловлено действием нефротоксических агентов. Ведущую роль играют аминогликозидные антибиотики, нестероидные противовоспалительные вещества, рентгенконтрастные препараты. Из промышленных токсинов наиболее опасны соединения ртути, свинца, платины.
  • Тубулоинтерстициальные нефропатии. Острая почечная дисфункция развивается при аллергических реакциях на лекарства, бактериальной, вирусной или грибковой инфекции. Изредка причиной патологии выступают инфильтративные заболевания: лимфома, саркоидоз.
  • Метаболические нарушения. Тубулярная патология формируется при отложении на стенках канальцев продуктов обмена веществ. Чаще всего причиной становится гипероксалатурия, гиперурикемия. Риск развития болезни повышается у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Патогенез

Механизм развития острого тубулярного некроза зависит от типа повреждающего фактора. При ишемической форме, которая встречается наиболее часто, наблюдается снижение почечного кровотока и системная гипотензия. Патологические процессы вызывают повреждение сосудистого эндотелия почек, повышают чувствительность капилляров к нервной стимуляции. В результате нарушается схема ауторегуляции кровотока, возникают деструктивные изменения в канальцах.

Нефротоксический вариант канальцевого некроза обусловлен прямым повреждением тубулярного эпителия лекарствами и химическими веществами. При воспалительных и аутоиммунных процессах наблюдается деструкция клеток циркулирующими иммунными комплексами, провоспалительными цитокинами. Независимо от причины повреждения, тубулярный некроз завершается отмиранием части клеток, которые могут регенерировать при своевременном начале лечения.

Острый тубулярный некроз
Острый тубулярный некроз

Симптомы острого тубулярного некроза

В начальной фазе заболевания клиническая картина определяется основной патологией: нарушением кровотока, интоксикацией, воспалительными заболеваниями или другими процессами в почечной паренхиме. Инициальный период продолжается от нескольких часов до 1-3 суток, в это время происходит прогрессирующее и малосимптомное поражение канальцев почек. У пациентов возможны сильные боли, синдром интоксикации, артериальная гипотония.

Следующий период острого тубулярного некроза – олигоанурический. Он продолжается 10-15 суток. Вследствие критического повреждения паренхимы почек диурез снижается менее 500 мл за сутки, в моче может появляться осадок и примеси крови. Нарушения водно-электролитного равновесия манифестируют сухостью кожи, сонливостью, снижением артериального давления и нитевидным пульсом. Возможны боли в мышцах, судороги, повышение нервно-мышечной возбудимости.

Третий этап тубулярного некроза – восстановление диуреза. Постепенно объем мочеиспускания увеличивается до 500-1000 мл за сутки. При благоприятном течении болезни и дальнейшем восстановлении функции почек развивается полиурическая фаза, в которой пациенты ежедневно выделяют 2-3 л светлой мочи. Продолжительность третьей фазы составляет до 2,5 месяцев, после чего наступает период выздоровления и нормализации азотемии.

Осложнения

Прогностически неблагоприятными факторами называют длительный период олигурии, наличие соматических патологий, неэффективность фармакотерапии. Причиной смерти пациентов в острой фазе выступают инфекции и сепсис, декомпенсация фоновой патологии, критические кардиоваскулярные осложнения. При сохранении олигоанурической фазы заболевания дольше 4 недель есть риск развития кортикального невроза и формировании хронической болезни почек.

Диагностика

Обследование пациента проводится врачом-нефрологом или урологом. С учетом тяжести состояния здоровья первичная диагностика зачастую выполняется одновременно с патогенетической терапией в рамках реанимационного отделения. Важное значение для постановки диагноза имеет физикальное обследование больного, сбор анамнеза и выяснение факторов риска. Уточнить наличие и первопричину острого тубулярного некроза помогают следующие методы исследования:

  • Инструментальная визуализация. По УЗИ почек определяется увеличение размеров органа. Ультразвуковая допплерография демонстрирует признаки гипоперфузии паренхимы и нарушения кровотока в магистральных сосудах. По показаниям диагностику дополняют КТ или МРТ почек.
  • Биопсия почки. Для подтверждения острого канальцевого некроза назначается гистологическое исследование биоптатов. Анализ позволяет оценить наличие и степень поражения канальцевого эпителия, исключить другие причины олигоанурии.
  • Анализы мочи. В общем анализе мочи определяется протеинурия от 0,5 г/сутки до 3 г/сутки, микро- или макрогематурия, цилиндрурия. Относительная плотность снижена и находится в диапазоне 1,005-1,008. Для оценки концентрационной функции почек проводится проба по Зимницкому, при подозрении на воспалительные заболевания назначается анализ по Нечипоренко.
  • Анализы крови. В гемограмме определяется повышение СОЭ, анемия, изменения в лейкоцитарной формуле. При биохимическом исследовании обнаруживают повышение креатинина и мочевины, гиперкалиемию, снижение уровня натрия и кальция. Угнетение почечной функции оценивают по степени снижения СКФ.

Дифференциальная диагностика

Для врачей-нефрологов важно дифференцировать первичный острый тубулярный некроз и преренальную азотемию, поскольку эти патологии требуют разных подходов к лечению. В олигоанурической фазе дифференциальную диагностику проводят с постренальными причинами ОПН, такими как мочекаменная болезнь, опухоль мочеточника, спазм сфинктера мочевого пузыря.

Гемодиализ
Гемодиализ

Лечение острого тубулярного некроза

Медикаментозная терапия

По возможности при почечной недостаточности проводят этиотропную терапию – коррекцию основного заболевания или патологического состояния, которое стало причиной поражения канальцев. При нефротоксической форме тубулярного некроза назначают антидоты, детоксикацию крови с помощью внутривенных инфузий и экстракорпоральных методов. В случае ишемии необходимо восполнить объем циркулирующей крови.

При любых вариантах острого тубулярного некроза показаны препараты патогенетической терапии, которые препятствуют различным механизмам формирования почечной дисфункции. Лечение назначается по стандартному протоколу, поскольку любые варианты ОПН в олигоанурической фазе протекают одинаково. Используются следующие направления терапии:

  • Стабилизация гемодинамики. Проводится нормализация артериального давления, коррекция острой или хронической сердечной недостаточности. Необходим строгий контроль за объемом поступающей жидкости и потреблением поваренной соли.
  • Восстановление микроциркуляции. Чтобы улучшить кровоток в почечных сосудах и нормализовать фильтрацию крови, назначаются антиагреганты и антикоагулянты. По показаниям выполняется терапия васкулита, ДВС-синдрома.
  • Диуретическая терапия. Для выведения избыточной жидкости применяются петлевые диуретики, которые вводят внутривенно в индивидуально подобранных дозах. При отсутствии эффекта назначается фракционное введение фуросемида.

Экстракорпоральная детоксикация (гемокоррекция)

Такое лечение назначается для замещения временно сниженной или утраченной фильтрационной функции почек. Экстракорпоральные методы ускоряют очищение крови от токсических агентов и физиологических продуктов метаболизма, препятствуют развитию уремии. Чаще всего используют гемодиализ на аппарате «искусственная почка», который рекомендован в олигоанурической стадии болезни. По показаниям применяют методики гемосорбции, перитонеального диализа.

Абсолютным показанием к проведению экстракорпоральной терапии служит возрастание уровня мочевины более чем на 15-20 мг за сутки в сочетании с ацидозом и гиперкалиемией. Лечение проводится при тяжелой внутриклеточной гипергидратации и угрозе отека головного мозга, полной ренальной анурии, двустороннем кортикальном некрозе. При изолированной гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л гемодиализ показан для предупреждения асистолии.

Прогноз и профилактика

При быстрой коррекции провоцирующего фактора удается устранить проявления тубулярного некроза и полностью восстановить почечную функцию. Менее благоприятный прогноз для пациентов с фоновыми заболеваниями, при которых риск смертности взрастает до 32%. Для предупреждения канальцевого некроза рекомендуется рационально подбирать схемы фармакотерапии, избегать полипрагмазии, минимизировать контакт с токсинами в быту и на производстве.

Литература
1. Клиническая нефрология. Том 1/ М.В. Эрман. – 2020.
2. Клинический протокол. Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение). – 2019.
3. Основные принципы диагностики, профилактики и терапии острого повреждения почек. – 2016.
4. Симпозиум «Острое повреждение почек»/ А.И. Дядык// Последипломное образование. – 2013. – №7.
Код МКБ-10
N17.0
Поделиться
Поделиться
Оцените статью!
Рейтинг статьи 0 /5
оценок: 0

Острый тубулярный некроз - лечение в Москве

Процедуры и операции Средняя цена
Урология / Диагностика в урологии / УЗИ в урологии
от 35 р. 2107 адресов
Урология / Консультации в урологии
от 563 р. 521 адрес
Урология / Диагностика в урологии / Рентгенография в урологии
от 400 р. 493 адреса
Урология / Диагностика в урологии / Томография в урологии
от 800 р. 391 адрес
Диагностика / МРТ / МРТ органов малого таза
от 2900 р. 322 адреса
Урология / Диагностика в урологии / Биопсия в урологии
от 46 р. 203 адреса
Урология / Заместительная почечная терапия
24205 р. 60 адресов
Урология / Диагностика в урологии / Рентгенография в урологии
от 1500 р. 47 адресов
Урология / Заместительная почечная терапия
22994 р. 40 адресов
Урология / Заместительная почечная терапия
49757 р. 22 адреса
показать еще

Комментарии к статье

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении острого тубулярного некроза.

Ваш комментарий
Ваша оценка:
Ваша оценка
Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Нажимая «Отправить», я принимаю условия пользовательского соглашения и даю согласие на обработку персональных данных.
АО «Красота и медицина»
ОГРН 1167746117043
+7 (495) 201-52-63
mail@krasotaimedicina.ru
© KrasotaiMedicina.ru 2022
Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!